首届“经方临床学术讲坛”（珠海）会议专家讲稿：桂枝茯

李小荣

首届“经方临床学术讲坛”（珠海）会议专家讲稿：桂枝茯苓丸的合方               南京中医药大学   黄煌 经典配方 桂枝、茯苓、牡丹、芍药、桃仁各等分。上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。（《金匮要略》） 经典方证 妇人素有癥病， 经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者。（以上均见《金匮要略·第二十篇·二条》） 原文提示本方主治妇人癥病而漏下不止者，这应该是指先兆流产。 桂枝茯苓丸是后世妇科下死胎方。 “夺命丹” 治妇人小产，下血过多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黄黑，或胎上抢心，则闷厥欲死，冷汗自出，喘满不食，或食毒物，或误服草药，伤胎动气，下血不止。若胎未损，服之可安；已死，服之可下。以蜜丸为弹子大，每服一丸，细嚼淡盐汤送下。速进两丸，至胎腐烂腹中，危甚者，定可去除。 “催生汤” 明代《济阴纲目》将本方改丸为汤称为“催生汤”，用于下胎。 《类聚方广义》：孕妇颠仆，子死腹中，下血不止，少腹挛痛者，用之胎即下。以上诸证，加大黄煎服为佳。 推荐处方 桂枝15g，茯苓15g，赤芍15g，丹皮15g，桃仁15g。以水800mL，煮取汤液300mL，分2～3次温服。也可按照传统做成丸，或装胶囊服用。 适用人群 1、面证： 面色潮红或暗红，或发青、眼圈发黑； 面部皮肤粗糙发硬，皮下毛细血管扩张，或痤疮紫红，或鼻翼口唇周围暗红； 唇舌暗紫，或舌底静脉充盈迂曲等。 2、腿证： 下肢皮肤干燥起鳞屑，或静脉曲张，或下肢浮肿或独脚肿，或皮肤发黑创口不易愈合，或易生冻疮，或足底龟裂，或多鸡眼。 小腿抽筋疼痛，不能久行，或下肢发冷麻木。 3、腹证： 下腹部疼痛不适，或腰痛，或腹股沟疼痛； 按压下腹部充实或疼痛，脐两侧尤以左侧下腹有压痛； 易腰腿痛、便秘、痔疮、阑尾炎、盆腔炎、前列腺肥大。 4、精神证：其人如狂，易头昏头痛、失眠，易烦躁、发怒、情绪易激动；其人善忘，易记忆力下降，思维迟钝，语言蹇涩。 桂枝茯苓丸证是一种体内有瘀血的实性体质。以面色暗红、皮肤粗糙干燥、少腹部充实疼痛为客观指证，与许多疾病交叉。 面证、腹证、腿证、精神证四大证，但见一二证即可，不必悉具。桂枝茯苓丸证多见成年人，中老年人更多。 1、合大柴胡汤活血清热除积 适用于桂枝茯苓丸证伴见胃及食管反流以及上半身饱满肥胖者。(瘀血+热结+食积) 多见高血压、脑梗、心梗、高粘血症、肥胖症、支气管哮喘等数病并见的患者。其人体格壮实，上半身饱满，面色暗红、舌紫唇暗，经常便秘腹痛，胸闷腹胀，进食后症状加剧，中老年患者多见。 2、合柴胡加龙骨牡蛎汤通阳活血解郁 适用于桂枝茯苓丸证伴有抑郁失眠者(瘀血+阳郁)。 脑梗、抑郁症、躁狂症、失眠症、老年性痴呆、银屑病等病多见。其人多神情淡漠，疲倦貌，面色黄暗、唇舌紫暗居多。多有失眠、怕冷、便秘等主诉。腹诊多有脐跳。 3、合葛根汤解肌发汗散结 适用于桂枝茯苓丸证伴有肥胖、闭经者。（瘀血+风寒） 多用于痤疮、多囊卵巢综合症、脑梗、颈椎病患者。其人体格壮实或肥胖，项背部肌肉厚实，小腹部膨隆，面色黄暗，皮肤干燥，疲倦嗜睡，头晕头痛、便溏，女性月经后期或闭经，量少色黑。 4、合麻黄附子甘草汤散寒利水活血 适用于桂枝茯苓丸证见浮肿肥胖闭经者（瘀血+寒湿）。 多用于闭经、多囊卵巢综合症、腰痛的患者。其人多面色黄暗或浮肿貌，肥胖、疲惫嗜睡，无汗等。 5、合大黄附子汤止痛泄热 适用于桂枝茯苓丸证见腰腿剧痛、便秘者（瘀热相结+内有沉寒）。 多用于痛风、骨关节炎、腰椎病、疝气、肠梗阻、肾病等见疼痛或便秘者。 6、合大黄蛰虫丸逐干血 适用于桂枝茯苓丸证见有血栓、闭经而消瘦、两目暗黑、肌肤甲错者（内有干血）。 多用于血栓类疾病、鳞屑类皮肤病、闭经等，如肺动脉血栓、血小板增多症、银屑病、湿疹、卵巢早衰、多囊卵巢综合症等。其人眼圈发黑、肌肤甲错，下腹部充实隆起，大便干结、舌质紫暗等。 7、合橘枳姜汤治胸痹短气 适用于桂枝茯苓丸证见胸闷气短者（瘀血+胸中气塞）。 多见于慢性咳喘、心血管疾病患者，如肺纤维化、慢阻肺、支气管哮喘、冠心病心绞痛等。其人唇暗舌紫，消瘦居多。主诉胸闷胸痛，气短，咳嗽痰不多，腹胀满等。 8、合枳术汤强心除痞化饮 适用于桂枝茯苓丸证见右心衰者（瘀血+水饮停蓄+胸中气塞）。 多用于肺心病、心功能不全、肺动脉高压等。 其人胸闷气促，上腹部痞满，进食后明显。肝脾肿大、食欲不振，或有浮肿，或胃内振水音等。腹诊有压痛或有抵触，有明显的腹肌紧张。 9、合四味健步汤治疗糖尿病并发症 多用于糖尿病的并发症（瘀血在下）。如下肢溃疡、糖尿病足、糖尿病肾病等，也用于下肢静脉血栓等。 转自经方家园网

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桂枝茯苓丸的合方与加味
经典方证：
妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者。（以上均见《金匮要略•第二十篇•二条》）
原文提示本方主治妇人癥病而漏下不止者，这应该是指先兆流产。
桂枝茯苓丸是后世妇科下死胎方。
“夺命丹”
治妇人小产，下血过多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黄黑、或胎上抢心，则闷厥欲死，冷汗自出，喘满不食，或食毒物，或误服草药，伤胎动气，下血不止。若胎未损，服之可安；已死，服之可下。以蜜丸为弹子大，每服一丸，细嚼淡盐汤送下。速进两丸，至胎胎腐烂腹中，危甚者，定可去除。
“催生汤”
明代《济阴纲目》将本方改为汤称为“催生汤”，用于下胎。
《类聚方广义》：孕妇颠仆，子死腹中，下血不止，少腹挛痛者，用之胎即下。以上诸证，加大黄煎服为佳。
推荐处方
桂枝15g、茯苓15g捣碎、赤芍15g、牡丹皮15g、桃仁15g捣碎。以水800ml，煮取汤液300ml，分2～3次温服。也可按照传统做成丸，或装胶囊服用。
适用人群：
1、面证：
面色潮红或暗红，或发青、眼圈发黑。
面部皮肤粗糙发硬，皮下毛细血管扩展，或痤疮紫红，或鼻翼口唇周围暗红。
唇舌暗紫，或舌底静脉曲张迂曲等。
2、腿证：
下肢皮肤干燥起鳞屑，或静脉曲张，或下肢浮肿或独脚肿，或皮肤发黑创口不易愈合，或易生冻疮，或足底龟裂，或多鸡眼。
小腿抽筋疼痛，不能久行，或下肢发冷麻木。
3、腹证：
下腹部疼痛不适，或腰痛，或腹股沟疼痛。
按压下腹部充实或疼痛，脐两侧尤以左侧下腹有压痛。
易腰腿痛、便秘、痔疮、阑尾炎、盆腔炎、前列腺肥大。
4、精神证：其人如狂，易头昏头痛、失眠，易烦躁、发怒、情绪易激动；其人善忘，记忆力下降，思维迟钝，语言蹇涩。
桂枝茯苓丸证是一种体内有瘀血的实性体质。以面色暗红、皮肤粗糙干燥，少腹部充实疼痛为客观指征，与许多疾病交叉。
面证、腹证、腿证、精神证四大证，但见一证即可，不必悉具。
桂枝茯苓丸证多见于成年人，中老年人更多。
1：合大柴胡汤活血清热除积
适用于桂枝茯苓丸证伴见胃及食管反流以及上半身饱满肥胖者。（瘀血+热结+食积）
多见高血压、脑梗、心梗、高粘血症、肥胖症、支气管哮喘等数病并见的患者。
其人体格壮实，上本身饱满，面色暗红、舌紫唇暗，经常便秘腹痛，胸闷腹胀，进食后症状加剧，中老年患者多见。
2、合柴胡加龙骨牡蛎汤通阳活血解郁
适用于桂枝茯苓丸证伴有抑郁失眠者（瘀血+阳郁）。
脑梗、抑郁症、躁狂症、失眠症、老年性痴呆、银屑病等病多见。
其人多神情淡漠，疲倦貌，面色黄暗、唇舌紫暗居多。多有失眠、怕冷、便秘等主诉。腹诊多有脐跳。
银屑病病案
何 男 63岁 身高167cm 体重68Kg  2014、8、23初诊
主诉：银屑病13年余。四肢躯干红斑，皮损厚。家中琐事较多，睡眠一般，早醒，食欲可，大部分1～2天/次，面黄，唇暗红，脉75次/分。
家族史：父亲糖尿病、母亲甲亢、血小板减低
既往史：高血压。
柴胡20g、黄芩5g、姜半夏10g捣碎、党参10g、桂枝10g、茯苓15g捣碎、制大黄10g、龙骨15g、牡蛎15g、牡丹皮15g、桃仁15g、赤芍15g、川芎15g、干姜5g捣碎、大枣15g剪开。1/2服法，十五剂。
2014、9、20
药后皮损色淡变薄，睡眠尚可，偶有早醒难寐，情绪可。原方黄芩10g。5/2服法，15剂。
2014、10、14
药后背部及下肢皮损明显变薄，近日皮疹于头部少发。原方续服30剂。
3、合葛根汤解肌发汗散结
适用于桂枝茯苓丸证伴有肥胖、扭结者。（瘀血+风寒）
多用于痤疮、多囊卵巢综合征、脑梗、颈椎病患者。
其人体格壮实或肥胖，项背部肌肉厚实，小腹部膨隆，面色黄暗，皮肤干燥，疲倦嗜睡，头晕头痛、便溏，女性月经后期或闭经，量少色黑。
病案：田 女 26岁 身高163cm 体重52Kg 2013、6、1
主诉：不孕2年余。月经周期经期正常。彩超：双侧多囊卵巢（2012、4、7）。月经50天未至，妇幼保健院2013、5、30激素：孕酮1.94，雌二醇25，睾酮0.80（0.1～0.75）。
处方：葛根30g、生麻黄5g、肉桂10g打粉冲服、白芍10g、赤芍10g、茯苓10g捣碎、牡丹皮10g、桃仁10g捣碎、怀牛膝15g、生甘草5g、干姜5g捣碎、大枣20g。5/2服法，经期1/2服法，15剂。
此方服用至2013、8、31日复诊：
Lmp7月8是，8月6日查孕酮36.38，绒毛膜促性腺激素138.92，8月10日查绒毛膜促性腺激素781.08，早孕54天。
4、合麻黄附子甘草汤散寒利水活血
适用于桂枝茯苓丸证见浮肿肥胖闭经者（瘀血+寒湿）
多用于闭经、多囊卵巢综合征、腰痛的患者。
其人多面色黄或浮肿貌，肥胖、疲惫嗜睡，无汗等。
张 女 43岁 身高160cm 体重75Kg 2014、2、26初诊
主诉：月经两月未至，体重上升3Kg 宫颈炎激切两次，左少腹压痛，舌质暗。
5、合大黄附子汤止痛泄热
适用于桂枝茯苓丸证见腰腿剧痛、便秘者（瘀热相结+内有沉寒）
多用于痛风、骨关节炎、腰椎病、疝气、肠梗阻、肾病等见疼痛或便秘者。
大黄蜇虫丸
大黄十分（蒸）、黄芩二两、甘草三两、桃仁一升、杏仁一升、芍药四两、干地黄十两、干漆一两、虻虫一升、水蛭百枚、蛴螬一升、蜇虫半升。上十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。（《金匮要略》）
五劳虚极，羸瘦，腹满不能饮食•内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。（六）
6、合大黄蜇虫丸逐干血
适用于桂枝茯苓丸证见有血栓、闭经而消瘦、两目暗黑、肌肤甲错者（内有干血）。
多用于血栓类疾病、鳞屑类皮肤病、闭经等，如肺动脉血栓、血小板增多症、银屑病、湿疹、卵巢早衰、多囊卵巢综合征等。
其人眼圈发黑、肌肤甲错，下腹部充实隆起，大便干结、舌质紫暗等。
桂枝茯苓丸可明显降低血液黏度，降血脂，抑制动脉粥样硬化的形成。“东方的复方阿司匹林”。
大黄蜇虫丸为古代虚劳病方，擅去体内干血，具有抗凝、抗血小板生存、抗血栓形成、溶栓、保肾、保肝、收缩子宫等作用。
病案
瞿 男 56岁 慢性血栓栓塞性肺动脉阻塞
胸闷、心慌、气急、眩晕甚则晏厥、神疲乏力，腹中痞胀，食欲不振，肠鸣。嘴唇紫暗，脉搏78次/分，脉重按无力。
处方：
桂枝20g、肉桂10g打粉冲服、赤芍30g、桃仁12g捣碎、牡丹皮12g、茯苓20g捣碎、川芎10g、大枣12g剪开、炙甘草6g。另：大黄蜇虫丸，按说明书服用。
服用一月余来复诊时见其脸色由青色转红润，精神明显好转，心慌消失，腹中痞胀减轻；凝血酶原时间由原来查的41秒减少为18.2秒（正常为11～14秒）。
7、合橘枳姜汤治胸痹短气
适用于桂枝茯苓丸证见胸闷气短者（瘀血+胸中气塞）。
多见于慢性咳喘、心血管疾病患者，如肺纤维化、慢阻肺、支气管哮喘、冠心病、心绞痛等。
橘枳姜汤
“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。
橘皮一斤 枳实三两 生姜半斤 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。
《肘后》《千金》云治“胸痹、胸中愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫”。
“心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之”。桂枝三两 生姜三两 枳实五枚
卒患胸痹痛：枳实捣（末），宜服方寸匕，日三，夜一服。（《补缺肘后方》）
其人唇暗舌紫，消瘦居多。主诉胸闷胸痛，气短，咳嗽痰不多，腹胀满等。
8、合枳术汤强心除痞化饮
适用于桂枝茯苓丸证见右心衰者（瘀血+水饮停蓄+胸中气塞）
多用于肺心病、心功能不全、肺动脉高压等。
其人胸闷气促，上腹部痞满，进食后明显。肝脾肿大、食欲不振，或有浮肿，或胃内振水音等。腹诊有压痛或抵触，有明显的腹肌紧张。
病案
高 男 1998年生 身高152cm 体重40Kg
现病史：自幼哮喘，经常发作，这几年发作频繁，每夜不得平卧，动则喘促，导致退学在家，每年医药费20几万元，眼圈黑暗。
查示：肺动脉高压（90mmHg），右心扩大，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，肝肿大。诊断为特发性肺动脉高压，支气管哮喘。
2012年2月9号初诊：用桂枝茯苓丸加丹参、川芎、牛膝，症状逐步好转，能下楼活动，利尿药减少，病情稳定。
2012年8月因感冒引发心衰，原方无效，于15日给予枳实100g、白术30g，每天一剂，另服用上方丸药。服3剂后尿量增加，下肢浮肿减轻，原方续服一月余，腹部变小，速尿逐步由两粒减到1粒，螺内酯1片，心衰控制。
提示：桂枝茯苓丸合用枳术汤可能对右心衰、肺动脉高压有效，但需要长期服用。大剂量枳实、白术可能有增效效果。
枳术汤
“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”。
枳实七枚 白术二两 上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。
古代治疗水饮的专方。具有促进胃肠蠕动强心利尿等作用，适用于胸闷腹胀、进食后加重为表现的疾病。
本方为仲景枳实方的最大量方。
宋代后才有枳壳枳实之分。小嫩的果实为枳实，大的为枳壳。（沈括《梦溪笔谈》）
根据实测，一枚枳实重约3g，本方用7枳实，重量当在20g以上，而一枚枳壳重约枳实的3～5倍，因此本方如用枳壳，量应该在60～100g。
“心下坚，大如盘，边如旋片”
“心下坚”，提示上腹部按压硬度大，“，大如盘，边如旋盘”应该指圆盘，边缘锐利，界限分明。提示瘀血性肝硬化的可能，肝脏肿大而且质地较硬。
心脏病心衰常常导致充血性的肝脾肿大。肝脏脾脏的大小与质地的软硬也常随心衰的缓解与加重而变化。
“水饮所作”
提示此种肝脾肿大与水液回流障碍有关。
“腹中软，即当散也”
心衰得到有效的控制，血液回流改善，肝脾充血得以缓解而体积缩小。
枳实除痞坚——强心
现代药理学研究表明：枳实注射液和从中分离出的有效成分对羟福林及N——甲基酪胺对动物离体及在体心脏均有兴奋作用，可增强心肌收缩力，增加心输出量，改善心脏泵血功能（候加玉《中药药理学》）。
9、合四味健步汤治疗糖尿病并发症
多用于糖尿病的并发症（瘀血在下）。如下肢溃疡、糖尿病足、糖尿病肾病等，也用于下肢静脉血栓等。
其人多面色暗红，下肢常有浮肿或疼痛。
四味健步汤（赤芍30g、怀牛膝30g、丹参20g、石斛30g）
检查：左少腹压痛，下肢浮肿伴色素沉着，按之硬而疼痛，舌暗红苔黄腻，脉虚弦，脉率88次/分。
处方：生黄芪60g、桂枝10g、肉桂10g打粉冲服、赤芍20g、葛根60g、怀牛膝30g、川石斛30g、丹参20g、牡丹皮15g、茯苓15g捣碎、桃仁15g捣碎、干姜10g捣碎、川芎15g、大枣15g。七剂，每剂服1～2日。服用三个月。
合黄芪桂枝五物汤利水消尿蛋白
合犀角地黄汤治银屑病
合下瘀血汤治硬脊膜外血肿后遗
合薏苡附子败酱散治掌跖脓疱症
合滋肾丸治前列腺肥大
1、加大黄牛膝通经活血
适用于桂枝茯苓丸证见便秘、腰腿痛、月经不调者（瘀血+积热）。
多用于恶露不尽、子宫内膜增生、子宫腺肌症、痛经、月经不调、便秘、肾功能不全、腰痛等。
其人多体格壮实，烦躁失眠，唇暗红，舌紫点等。多见腰痛腹痛，大便秘结，或月经淋漓不尽，或闭经。下肢充实或压痛。
病案
高 女 36岁
月经淋漓不断，妇科检查子宫内膜厚剥脱不全而行诊刮术，因惧怕再次刮宫来诊。
症状：患者自觉身重困倦，下肢沉重，皮肤干燥，轻度浮肿，时有麻木。腰酸痛，左少腹有压痛，大便不畅。唇舌暗红坚老。脉沉。
狄 男 40岁 身高165cm 体重75Kg 2014、2、18初诊
主诉：2013、12、24体检时血压200/120mmHg，尿蛋白3+,脂肪肝，左肾囊肿，有痔疮。头晕，易面红。
检查：舌尖红，舌苔黄腻，舌底络脉充盈，左少腹压痛。体偏胖面色红。
家族史：母亲脑溢血，父亲慢性肾炎。
处方：
桂枝10g、肉桂10g打粉冲服、赤芍20g、牡丹皮20g、桃仁20g捣碎、茯苓20g捣碎、怀牛膝40g、制大黄10g。5/2服法，十五剂。
2014、3、11复诊：
复查尿常规隐血+,尿蛋白阴性，测血压147/100mmHg，体重下降3Kg，左少腹压痛。
原方怀牛膝加至50g，二十剂，5/2服法。
2、加当归川芎丹参治疗胸痛
适用于桂枝茯苓丸证见慢性咳喘者（胸中瘀血）
如支气管哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）、肺动脉高压、胸膜炎、胸腔积液、间质性肺炎、肺纤维化、反复肺部感染等。
临床多见咳喘慢性化，气短或呼吸困难、胸闷，或胸痛如刺。
其人唇紫舌暗、面暗红、皮肤干枯者。
形体中等，脸色晦暗，黑眼圈，面部毛孔粗大。舌暗红苔薄，舌下络脉瘀紫。
处方：桂枝15g、茯苓15g捣碎、赤芍15g、牡丹皮15g、桃仁15g捣碎、川芎15g、丹参15g、当归10g。
药后半月复诊：精神状态好转，右侧胸部疼痛大大减轻，原方加杏仁继续服用半月，胸闷痛已经不明显，脸色转红润，对中医的疗效表示满意。
3、加葛根川芎清醒头脑
适用于桂枝茯苓丸证见有头痛头晕者（瘀血在上）。
临床多见头晕，晨起头晕，晚上清醒；阵发性视力模糊或短暂大脑空白，胸闷气短，下蹲或久坐后加重；餐后犯困。高血压、脑梗、冠心病、心梗、高粘血症等多见。
其人多面黄暗，眼袋大，嘴唇暗紫。

按照黄煌老师的课件打出来的，只是将某些药物注明了要捣碎。

ufo111

领悟学习中[s:235]

huangxiang

美不胜收！赶紧收藏学习！多谢分享、赐教！

江河海

学习与领悟中，多谢分享！

小白

黄老师的讲课一向是要收藏的。

eruwu

真多謝

沉香_沉香

学习中