〔转〕平脉辨证学习班22期学员跟诊笔记

看病找大夫

转自仲景学苑论坛
作者：第22期杨莉学员
2015年1月31日星期六 跟诊笔记
今天是周六，周一老师去深圳洽谈名中医馆及培训事宜，昨天很晚回到泰和。很多病人都等老师回来，预约到今天来看病。这几天天气降温，天也阴沉沉的，冷的都不想钻出被窝，可是一到医馆，已经有很多病人在等老师出诊了。一看有一些都是熟面孔，比如湖南那个患血液病的姑娘又组团来了，一来就很开心的跟我打招呼，脸色不错，这次她们一行来了六个人，大部队啊。
老师很快下来了，天气很冷，老师说深圳只穿一件衬衣一件外套就可以了。
好吧，湖南团预约的前面的号，开始看诊。
第一位患者
彭先生，60岁。脉左寸浮弦细，关弦稍紧略滑，尺弦紧。右寸浮稍弦，关弦，尺弦稍紧。舌淡红苔腻微黄。西医诊断慢阻肺、肺气肿。诉：胸闷减轻，稍有喘促，大便日两次。无心慌心悸，但上楼感觉吃力，余无明显不适。枳实薤白桂枝汤合桂枝茯苓丸合小陷胸加葛根、仙灵脾、巴戟天
枳实15枳壳15薤白30桂枝30厚朴15瓜蒌皮30瓜蒌仁15茯苓15丹皮15桃仁20赤芍30黄连15法半夏30葛根120仙灵脾60巴戟天30  十剂
也来过几次了，老师说脉都有滑像是好事，阴病见阳脉者生。瓜蒌仁30改15，加仙灵脾，可助力。
第二位患者
邹女士，42岁。42岁。湖南浏阳。脉左寸浮细稍弦，关细稍弦，尺细弦。右寸浮细稍弦，关细稍弦，尺细稍弦。舌淡苔薄白。诉：胃脘隐痛，稍胀，时欲吐，四肢冷，手心汗出，颈项强，夜晚手指麻木，腰痛，小便稍淋涩。桂枝加附子汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤
桂枝30赤芍30甘草30生姜30大枣30附子15厚朴15法半夏30党参30    十剂
脉细弦很明显，都很弱，明显的太阴脉，舌淡。老师问是不是脾胃差，病人说是啊，胃老是不舒服。手掌很黄，老师说一看就是脾虚，患者脸色似乎还好，但脉诊、舌像还有手掌颜色都反应脾胃有问题，老师说这叫“黄脸婆综合征”。摸到这样的脉就要补，什么十补大全丸都有用。
手掌有汗，这个天气，还有总是出汗，老师说这个叫汗漏不止，随手翻开伤寒，说：就是这个，第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。老师手中这本伤寒金匮又要被翻烂了，以前不知翻烂多少本了。
老师告诉病人，你这个病很快就会好，病人问还用不用来，老师说没有怕冷了就不用来了，还有怕冷就来。
第三位患者
蔺女士，57岁，第四次复诊。湖南省浏阳市。湘雅医院诊断：干燥综合征，免疫相关性血小板减少症，继发性糖尿病（药物相关性？）。文家市医院2015-1-29检查示：白细胞4.12，血红蛋白110，红细胞2.88，血小板35脉左寸浮稍弦略滑，关稍弦略滑，尺细弦稍紧。右寸浮细稍滑略弦，关细稍弦略滑，尺细。舌暗紫瘀点明显苔光剥中心白腻。诉：咳嗽喘气，痰黄白相间，稍有口干，精神好转，下肢无力，听力恢复，饮食可。千金苇茎汤合白虎加人参汤合加葛根、女贞子、山茱萸、天花粉
芦根200冬瓜仁60薏苡仁60桃仁20知母60石膏250甘草40山药40生晒参15葛根120女贞子30山茱萸30天花粉30仙灵脾60巴戟天30    十剂
检查报告示WBC正常了。还是咳，口干不那么明显了，舌紫、瘀点仍然明显。加天花粉，脱水，病人咳，胸下有痰饮，用天花粉脱水止咳。阴不足而有淤，加大剂量葛根。没有力气，下地都会摔跤，加仙灵脾、巴戟天补气。
第四位患者
李女士，33岁。即是那位湖南来的姑娘，来过几次了。湘雅医院诊断：全细胞减少症；再生障碍性贫血；骨髓增生异常综合症；甲状腺功能亢进症；甲状腺功能亢进性心脏病。
这次复诊几次血象检查显示血小板波动，甚至有下降。现在RBC正常，舌质很红，手掌也很红，老师说不像贫血的病人，甚至怀疑检查是不是不准，邹科长跟患者说，要不不要去乡医院检查，去县级医院检查一下。患者有甲亢，脖颈以前是三度肿大，现在看着、摸着明显没那么肿了，老师说她这个病也是甲亢引起的。这位病人现在每次来老师这里都是乐呵呵的，心情很好，她在老师这里看到了希望。以前她在湘雅医院住院，化疗，病房医生告诉她这个病治不好了，说江西有位徐医生，让她来找徐医生看，也算是传奇，竟然有西医生介绍来看中医。嗯，这位医生不错，好心有好报。
文家市医院2015-1-27检查示：白细胞1.69、红细胞3.92、血红蛋白125、血小板33  2015-1-29检查示：白细胞1.42、红细胞4.06、血红蛋白126、血小板18 脉左寸浮弦稍滑，关弦稍滑，尺细弦略紧。右寸浮滑稍弦，关弦稍滑，尺稍弦略滑。舌尖红苔薄白。诉：月经应在3-4天后来潮，睡眠稍差，脖子略有缩小，余无明显不适。柴胡加龙骨牡蛎汤合消瘰丸加栀子、天花粉、夏枯草
柴胡15黄芩15法半夏40党参15桂枝15大黄20茯苓15生姜15大枣15龙骨15牡蛎15玄参30浙贝母15栀子15天花粉30夏枯草60  十剂
第五位患者
曾女士，62岁。脉左寸浮细弦，关细弦，尺细弦稍紧。右寸浮稍弦，关细弦，尺细稍弦略紧。舌淡苔白。诉：咽痒咽干咳嗽，偶有泛酸、呕吐，胸膈烧灼感。八味解郁汤加败酱草
法半夏30厚朴20茯苓15苏叶15生姜15柴胡15枳实15赤芍15甘草15败酱草30   五剂
老师说不能再吃消炎药（抗生素）了，越吃会越重。咽峡很红。
老师说这个病可快治也可慢治。我不懂，请教老师。老师说慢治用八味解郁汤，这个病人还加了败酱草，治酸。还可以用吴茱萸汤，老师口里说着经文：食谷欲呕，属阳明也。我心里疑惑，什么是快治，老师说，就是用吴茱萸汤啊。但是吴茱萸汤服用后患者主观感受会很难受，患者会很紧张。噢，原来是这样，现在的病人对排病反应认识不足，遇到加重的排病反应往往会紧张不已，以为是病情加重。比如很多情况中医使用的都是下法，要通过排便、泻的方式把毒素排出去，所以老师平时看病常常会嘱咐患者这个可能会有点泻哦，是正常现象。患者下次就诊也会仔细询问排便情况。即便这样，还是会有很多患者会打电话问，医生，我拉肚子了，怎么办？更何况服用吴茱萸汤这么难受的情况呢？看来中医的就诊知识、就诊须知还是需要普及的。
第六位患者
周先生，31岁。上田圆盘人。泰和县中医院2015-1-30检查示：肾功能、尿检均正常。脉左寸浮细弦稍滑，关弦稍滑，尺弦稍滑略紧。右寸浮稍弦，关弦，尺弦稍紧。舌淡红苔薄白。诉：近两天感冒，鼻塞流涕。附子泻心汤合栝楼瞿麦丸加明矾、苏叶
附子15黄连15黄芩15大黄30天花粉15瞿麦30山药40茯苓15明矾3苏叶15   十剂
嘱：另服六味地黄丸三盒（15粒/次、日三次）激素从两粒减至一粒
这是个肾病综合征，患者在老师这里看了多次，现在肾功能、小便常规都正常。目前服用强的松两粒，不敢减药。稍有感冒。老师说这时可以补肾气了，开了六味地黄丸，每次15粒，和汤药一起服用，加苏叶治感冒。
第七位患者
谢女士，1968年，南昌。2015-1-18  于2008年5月30日在南昌市三医院全麻下行左乳改良癌根治术。2014年12月17日入江西省肿瘤医院。12月31日出院诊断左乳浸润性导管癌术后多处转移。脉左寸浮弦稍滑、关细稍弦、尺细稍弦略紧，右寸浮弦稍滑内斜、关稍弦略滑、尺沉细。舌淡青苔白腻。诉：乳房胀刺痛，胸前区可扪及豆状样结节。按压疼痛。小便频，大便秘。手指麻木。口苦。月经已三四年未潮。近两年已化疗十五次。眼突明显，有甲亢史。肝内结节，怀疑血管瘤。葛根汤合附子泻心汤合消瘰丸
葛根300麻黄15桂枝15赤芍60生姜15大枣15甘草15附子15黄芩15黄连15大黄30玄参15浙贝母30牡蛎30夏枯草150   十剂
2015-1-31 脉左寸浮细弦，关细弦，尺细稍弦略紧。右寸浮稍弦，关稍弦，尺细稍弦。舌淡略紫苔白。诉：豆状结节明显缩小，疼痛减轻，大便已稀，睡眠差。葛根汤合附子泻心汤合消瘰丸加天花粉
葛根300麻黄10桂枝15赤芍60生姜15大枣15甘草15附子15黄芩15黄连15大黄30玄参30浙贝母30牡蛎30夏枯草150天花粉30   十剂
这位患者今天乐呵呵的来的，记得上次她忍不住流泪，得了这个病，吃了很多苦，化疗多次，同时期的病房姐妹好像就她还活着。这次变化很大，因为病人自己话也很多，喋喋不休的说着自己的变化，多次主动要我看她胸前的结节，说比上次缩小了很多。噢，还真是。她说这是自己摸得到的，吃了十剂药就缩小了很多，体内的应该也消了很多。她说以前一边乳房手术切了，另一边又长出来，另一边切掉了，化疗着结节还继续长出来。
病人很多，老师又看到中午了，没有起身一次。噢，好累，为了病人。
现在跟老师初学，记录老师的日常看诊，对于脉诊还是不懂。“在心易了，指下难明”啊，各位看官只管看看，现在解释不了很多，有歧义处请多谅解，肯定是我没明白老师意思。不过有一点，就是熟读经文，甚至背诵，那么再学老师的平脉辨证就会很快上手了。


2015年2月1日星期日 跟诊笔记
    今天又是好多病人。第一位患者
刘某，男，44岁。苑前。脉左寸濡细稍弦，关细稍弦略滑，尺细弦稍滑。右寸细弦，关细弦稍滑，尺细弦稍滑略紧。舌淡苔薄白中心微黄。诉：大便软，小便时清，无明显不适。茵陈五苓散合茵陈术附汤加味
茵陈30猪苓30茯苓15泽泻15白术30桂枝15附子10虎杖60青皮30 杏仁15赤芍60   十剂
    患者前一两个月还服用什么天津的肝病秘方搞得肝功能异常，面色萎黄，精神萎靡不振。现在无明显不适，较前几次来大为好转，小便清了，老师说现在病毒应该被抑制了。左寸太弱，加少量附子。
第二位患者
郭某，女，1967年10月，万安人。脉左寸浮细弦，关细弦，尺细稍弦略紧。右寸细稍弦，关细弦，尺细稍弦。舌淡苔薄白水滑。诉：右手臂痛减轻，但麻木，颈项强。黄芪桂枝五物汤加忍冬藤、白芥子、葛根
黄芪45桂枝45赤芍45生姜60大枣30忍冬藤30白芥子30葛根60   十剂
患者脉都很弱，继续用黄芪桂枝五物汤
第三位患者
钟某，女，1996年，吉安县。脉左寸浮细弦稍滑，关细弦，尺细弦微紧。右寸浮细弦，关细弦稍滑，尺细弦。舌淡略青苔薄白。诉：痤疮根足暗黑，大便稀。桂枝茯苓丸合白金丸合三物黄芩汤
桂枝15茯苓15丹皮15桃仁15赤芍15明矾5郁金15黄芩10苦参20生地黄40   十剂,
大便已稀，小柴胡不用。合白金丸，消结石（曾有肝内胆管结石）。
第四位患者
邓某，男，1998年，泰和县。脉左寸浮细弦，关细弦，尺细弦稍滑。右寸细弦，关细弦，尺细稍弦略滑。舌红苔黄腻。诉：皮肤起风团一年余。停西药后偶有风团发作，划痕明显。大便稀。当归四逆汤加徐长卿、荆芥
当归30桂枝15赤芍30细辛10通草10甘草15大枣15徐长卿30荆芥30   七剂
    大便已稀，但不是很稀，一定要多次拉稀，把黑的、臭的大便拉干净，变成黄色的大便，就好了。加了荆芥，不加防风，因为舌质红，有瘀热。
第五位患者
胡某，女，1955年，抚州。脉左寸浮细弦、关细弦、尺细稍弦略滑，右寸浮细弦、关沉细稍弦、尺沉细弦。舌淡紫 苔白腻。诉：服药后腹泻，现大便日两次。腰背痛减轻。略有咳嗽。大黄附子汤合桂枝茯苓丸合白芥子散
大黄15附子30细辛15茯苓15丹皮15桃仁20赤芍60桂枝15白芥子30木香15没药10马钱子0.2肉桂5  十剂
患者是腹膜后恶性肿瘤术后多发转移，自述上次看诊后疼痛减轻，不吃止痛药能忍得住，以前痛的都忍不住，要服用4-5粒止痛药才行。快过年了，患者要求多开些药，比如一两个月的。老师说不是卖药的，是看病的，开了10副。我问老师看不出患者有那么重的病，因为脸色还好，老师说阳性肿瘤，不能过度治疗，用那么长时间的药，否则损伤正气，就难治了
第六位患者
吴某，女，1945年，吉安。脉左寸浮细弦、关细弦、尺细稍弦，右寸浮细弦、关细弦稍紧、尺细弦稍紧。舌淡，苔薄白。诉：脘腹稍胀，稍有肠鸣。大便稀。生姜泻心汤
生姜30法半夏30党参30黄芩15黄连10干姜10甘草15大枣30炒麦芽60木香15   十剂
患者脘腹痛已经消失，继续原方。
第七位患者
刘某，男，1990年，塘洲龙口。脉左寸浮细弦稍滑、关细弦、尺细弦紧，右寸细稍弦、关细弦、尺细弦稍紧。舌淡 苔白腻。诉：麻木，身体有蚂蚁咬感觉。大便一日未解。古今录验续命汤合温胆汤加石菖蒲、藿香、薏苡仁、白蔻仁、仙灵脾
麻黄15桂枝15当归15党参15干姜15石膏20川芎15甘草15杏仁15枳实15陈皮30竹茹30法半夏15茯苓15菖蒲15藿香15薏苡仁120白蔻仁15仙灵脾30胆南星10   十剂
患者为肝豆状核变性，在上海华山医院治疗一年。按照西医诊断，这个病生命可能不超过半年。这个病人就是个奇迹，刚来时家人背着前来，手足颤抖，弓背，不能行走，不能言语，形体消瘦。至今已一年多。情况越来越好，老师以前嘱咐他要跪拜仲景祖师爷。现在他每次来现在祖师爷前磕头，自己站立跪下，行动越来越好。刚开始来面色黝黑晦暗、口水直流，现在面色越来越好，有光泽，虽还不能清晰言语，但口水直流的混沌状态早已不见。舌诊舌也不歪了，刚来时舌是歪斜的。
    暂时记录这些。


2015年2月2日星期一跟诊笔记天气依然寒冷，但是病人依然很多。很多外地病人五六个人一起组团而来，大多都是看过的患者介绍的。用经方的疗效口碑相传，整个上午一刻不停，看到十二点多。摘取几则病案与大家分享
伍某，男，1975，安福。脉左寸浮细弦，关弦，尺细弦稍紧。右寸浮稍弦略滑，关细弦，尺细弦稍滑。舌红苔白腻。诉：服药14剂，无明显不适，皮色无明显改变。麻杏苡甘汤合桂枝茯苓丸加苦参、白鲜皮、补骨脂麻黄15杏仁15薏苡仁120甘草15桂枝15茯苓15丹皮15赤芍60桃仁15苦参30白鲜皮120补骨脂30   七剂
曾某，女，1970年，安福。脉左寸浮细弦、关稍弦略滑、尺细弦稍紧，右寸浮弦细、关弦细、尺细稍弦。舌淡红，苔腻微黄。诉：头部、手臂、下肢白癜风散发，平时皮肤瘙痒，病已数十年。小便淋涩，大便正常。血压：137/103mmHg。麻杏苡甘汤合五苓散加白鲜皮、刺蒺藜、制首乌、益母草
麻黄15杏仁15薏苡仁120甘草15茯苓15猪苓15泽泻15白术15桂枝15白鲜皮60刺蒺藜15制首乌15益母草60   七剂2015-2-2 脉左寸浮细弦稍滑，关稍弦，尺细微弦。右寸浮细弦，关弦细，尺细稍弦。舌淡红苔薄白。血压：114/102mmHg 心率：73次/min诉：易烦躁，睡眠差，皮肤痒。小便量多，大便日两次。麻杏苡甘汤合柴胡桂枝干姜汤加白鲜皮、当归、苦参、补骨脂、怀牛膝
麻黄15杏仁15薏苡仁120甘草15柴胡15桂枝15干姜10天花粉15牡蛎15黄芩15白鲜皮60当归15苦参30补骨脂30怀牛膝60   七剂
   这两例患者都是白癜风，类似这样的皮肤病基本都是非常顽固，难治，非几个月服药不能改善。依据《金匮》“雾伤皮腠”的机理，徐汝奇老师认为，麻黄杏仁薏苡甘草汤是皮肤病的特效治疗方，在此方基础上，酌情加用白鲜皮、刺蒺藜等。对白癜风尚必须合用当归、苦参、补骨脂等。曾姓患者合用柴桂姜是因为右关旺，怀牛膝可以有效降压。
黄某，女，1967年，临川。患者原诊断是：上海市胸科医院2014-11-10 检查：肺恶性肿瘤支气管肺癌，原发性 中央型 右肺 小细胞癌 广泛期。2014年1月份出现胸闷咳嗽，2月份确诊。胸闷，时有胸痛，针刺样痛。两胁痛，已做化疗七次。这次是第四次来复诊。红细胞3.61血红蛋白120 血小板434 血沉59 脉左寸细稍弦略浮，关细稍弦，尺细弦稍紧。右寸细弦涩，关浮稍弦，尺细弦稍紧。舌淡红苔薄白。诉：食欲尚可，颈窝无淋巴结。大小便正常，已无月经。咳嗽，泡沫痰，无鲜血。千金苇茎汤合桂枝茯苓丸合枳实薤白桂枝汤加葛根
芦根200薏苡仁120冬瓜仁60桃仁20桂枝15茯苓15丹皮15赤芍15枳实15薤白30厚朴15瓜蒌皮30瓜蒌仁30葛根60    十五剂2014-12-16 脉左寸浮稍弦、关稍弦略滑、尺细弦稍紧，右寸细稍弦、关细弦稍滑、尺沉细稍滑。舌红 苔薄白。诉：巅顶头骨突出。背部时有剧烈掣痛。胸闷咳嗽。痰白泡沫状。大便四五次，肛门坠胀感。痰中偶夹鲜血。千金苇茎汤合枳实薤白桂枝汤合葛根汤
芦根200薏苡仁120冬瓜仁60桃仁20枳实15薤白30厚朴15瓜蒌皮30葛根300 麻黄30桂枝30赤芍60生姜15大枣15甘草15生半夏60制川乌15   十五剂
2015-1-10 脉左寸浮细弦稍滑，关沉细稍弦略滑，尺沉细稍弦。右寸沉细稍滑略弦，关沉细稍弦，尺沉细弦。舌淡红苔薄黄略有齿痕。诉：咳嗽呛急，痰稀白夹泡状偶夹鲜血（久未咯血）。胸胁痛，腰腹痛如带状，巅顶头骨突出偶有掣痛。大便稀日3-4次，肛门灼热偶夹鲜血。附子汤合千金苇茎汤合槐花地榆散加葛根
附子30茯苓30白术20党参30赤芍120芦根250薏苡仁250冬瓜仁60桃仁20槐花30地榆20葛根150仙灵脾60巴戟天30（日5-6次）   十五剂
2015-2-2 临川区第一人民医院2015-1-15检查示：右肺门MT，右肺中叶及右下肺见阻塞性炎症，肝内多发转发癌，T10椎体骨质破坏，隆突下见肿大淋巴结。脉左寸浮细弦，关细弦稍紧，尺细弦微紧。右寸浮细弦，关细稍弦，尺沉细稍弦。舌淡红苔薄白。诉：疼痛剧烈，大便日几次，偶夹鲜血。附子汤合千金苇茎汤合乌头汤合白芥子散)
附子30茯苓30白术20党参30赤芍120芦根200薏苡仁120冬瓜仁60桃仁20制川乌30麻黄15黄芪60甘草15白芥子60木香15肉桂10没药15马钱子0.2（日5-6次）   二十剂（临近过年，患者要求多开点药，年后再来）对于肺癌患者，老师常常重用芦根，并嘱咐患者多吃素，荤的尽量不吃。多吃荸荠、芦笋、红薯之类，常喝葛粉。老师常说曾有个肺癌患者，肺癌晚期，自作主张，没有去做任何治疗，就是常吃葛根、葛粉，后来好了。但这种病很重，愈后大多要看患者自己。病人脉象实际已比上次的好，只是疼痛剧烈。面有愁苦之色。老师常劝患者不要多想疾病的事，常怀慈悲之心，多放生，常忏悔，平时多读读佛经，平静内心，转移注意力。在老师这里经常看到病人前来在张仲景祖师爷前跪拜，老师常说仲景祖师爷才是大家的保护神，常让病人跪拜（磕头）。我们作为学生，也经常跪拜。实际上我们知道，不管是患者还是学者，需要的就是这份虔诚心、忏悔心、平和的心。
这段时间来看病的患者看肿瘤的较多，肺癌、乳腺癌、胃癌、血液病……，肿瘤的很多都是晚期。这天气，临近年关，好多。希望都能平平安安。下一位病人，邹某，男，1954年，临川。脉左寸浮弦稍滑，关弦，尺细弦。右寸沉稍弦，关弦稍滑略紧，尺细稍弦。舌淡苔黄腻。诉：大便次数多，日6-7次。无口苦，偶有咳嗽咯血。乌梅丸
乌梅30黄连30黄柏15干姜15花椒5附子15细辛10党参15桂枝15当归15   十五剂
老师号完脉就问病人是不是消化不好，病人说是。老师说这个右关脉反映出的，是胆囊问题，消化有问题。但病人无口苦，厥阴病，用乌梅丸。有口苦，用柴胡桂枝干姜汤。
廖某，男，1971年，南康。脉左寸浮细弦、关细弦、尺细稍弦略滑，右寸浮细稍弦、关稍弦、尺沉细。舌淡、苔薄白、齿痕、水滑。诉：情绪激动时偶有胸闷，偶有口苦。大便先硬后溏，日一次。真武汤合枳实薤白桂枝汤
附子15白术15茯苓60赤芍30生姜30枳实15枳壳15薤白30桂枝30厚朴15瓜蒌皮30瓜蒌仁15  十剂
这位病人是一位师兄带来的。舌偏大、有齿痕、水滑，但病人体格壮实，诉说话多了心下不适。师兄说用大柴胡？老师说用大柴胡不合适，这个人舌质反映太阴不足、水气明显，就是刘渡舟老师说的水心病。水气凌心，水气这么重，要温阳化饮，大柴胡不合适，用真武汤，平时服用苓桂术甘汤也可以。真武汤看到老师这几天用过两次，上一次用真武汤，是一个江西省万年县来的顽固性高血压的患者
老师不号脉不看病，病-脉-证-治一一对应，随口念出（伤寒金匮）经文，很快判断病机，给出方案。我们在旁边跟诊，可以感觉到患者的脉、证、治在老师大脑里飞速旋转。我入仲景门墙不久，基础尚差，对脉、证和治还对不起来，慢慢的似懂点又不太懂，明显的太阴脉、少阴脉还似乎分辨的出，但大多还对不上号。嗯，功夫不到，继续学习。

圆香博客

看不明白。

曹医生

圆香博客:看不明白。 (2015-02-16 11:12) 

看的明白了，怎么骗你口袋的钱

圆香博客

曹医生快人快语。

曹医生

大湿辈出啊