读医案，学经方

王晓军

     黄煌教授经常教导我们：学经方必须要多读医案，通过大量的阅读医案，我们可以从中获取前人大量的经验结晶，从而开拓和提高我们学习经方和运用经方的思路和临床疗效，下面就个人在学习前人医案的点滴体会略书一二，以为引玉之砖。


请看赵守真先生《治验回忆录》悬饮胸痛案：刘君一，中医也，患胸膈胀满，气促喘急，面微浮肿。自服宽胸调气药不效，转请西医诊治，经诊断为胸腔积液，胸腔积水甚多，曾抽水数百CC，暂获轻松，但不久又如原状，自觉疗效不高，来我所详述病情，要求研治。按脉弦滑，胸脘胀痛，喘急不安，既经西医诊为胸水，亦即中医之悬饮内痛，病名虽殊，其理则同，此为中阳不振，水不运化，结聚胸膈，因而胀痛，及呼吸转侧，均觉困难，在治疗上，难当峻攻其水，十枣汤、大陷胸丸皆为本证方剂，但大陷胸汤适合胸水及肠胃积热，而大便不利者，本病仅为水饮结胸，肠无积热，则以十枣汤为宜。······服竟，峻下四五次，连服二日，胸不胀满，气亦不喘，后以外台茯苓饮健脾利水续服半月，遂告无恙。
通过阅读学习本案，我们可以获取以下信息：
1：西医诊断为胸腔积水（积液）时多为中医之悬饮内痛；
2：中医治疗悬饮内痛的常用方剂有大陷胸汤丸及十枣汤等；
3：大陷胸汤丸与十枣汤的方证鉴别要点是一为胸腔积水或积液时兼有肠胃的积热而大便多见干燥，而十枣汤证则为单纯的胸腔积水并无肠胃的积热；
4：服用攻水方药得效之后如何接方以巩固疗效乃至痊愈。
再请看胸痹案：
刘大昌，年四旬许，某店店员也。每日持筹握算，晷无十闲，如俯伏时久，则胸极虚不舒，寝至微咳吐痰，尚无若何异象。近以年关喟务丛集，收欠付欠，尤多焦劳。初觉胸膈满胀，嗳气时作，继则喘咳痰唾，夜不安眠，甚而胸背牵引作痛，服调气化痰药不效，乃走治于余。诊脉弦滑，舌苔白腻，不渴喘咳，胸背彻痛不休，并无恶寒肢厥景象，此固《金匮》之胸痹证，非调气化痰之所能治也。盖胸痹一证，因缘阳气不振，阴寒乘之，浊痰上泛，弥漫胸膈，气机阻滞，上下失调，故前后攻扑，胸背俱痛。如属阴寒剧盛，胸痛彻背，痛痛彻心者，则宜辛温大热之乌头赤石脂丸以逐寒邪；如内寒不盛而兼虚者，则当相其轻重，分用人参汤或大建中汤以为温补；本证则阳未虚甚而寒亦不盛，既不合前者椒附之大温，亦不合后者姜参之温补，仅应温阳祛痰，舒展中气，运用括蒌薤白半夏枳实桂枝汤（军按：其实当为枳实薤白桂枝汤方。）调理，可谓方证切合，自当效如桴鼓，三剂可愈。数日病家来告，服药效验如神，果如所期。
通过这个病例，我们从中又可以学到以下内容：
1：如果只是通过舌苔白腻脉象弦滑以及胸痛彻背还不足以确定病性的寒热，而这里点出了“不渴”二字，医者通过询问患者的喜恶之情再加上前面的几个客观指征，就可以十分把握的确定其为属寒的病理生理属性，所以“不渴”实为此处医者辨证之眼目所在；
2：案中精辟的分析了乌头赤石脂丸、人参汤、大建中汤以及枳实薤白桂枝汤在治疗同一胸痹病的不同切入点亦即方证的鉴别要点；
3：通过这个案例，又可以让我们再次的联想复习《金匮》胸痹篇的几张常用经方的使用鉴别要点究竟在于哪里？如：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，括蒌薤白白酒汤主之。”“胸痹不得卧，心痛彻背者，括蒌薤白半夏汤主之。”----（亦即上方再加半夏而成方。）“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”
这三条条文，三张方证，如何区别？我们不妨试作分析吧。请看括蒌薤白白酒汤证只有胸背前而短气，喘急咳唾，乃胸阳不展，导致阳气为阴寒所阻滞，故用蒌、薤、白酒通阳化浊而解阴凝即可；而括蒌薤白半夏汤证则明显比上证重了一筹，因为其方证表现除了前述者外又多出了“不得卧”，何以不得卧？上文曾言“喘息咳唾”，但并没有达到不得卧的程度，那么既然不得卧出现于括蒌薤白半夏汤证之中，则更可知其胸痛彻背背痛彻心的疼痛程度以及频率都会较前证为重了，故仲景在前方中再加一味半夏意在增强化痰浊而通痹塞的功效。而第三条除了上证之外，又多出了“胸满”以及由于胁下气机上逆的“胁下逆抢心”证，故于括蒌薤白汤中加桂枝以治其气之上冲，又加枳、朴以除满且可降逆，很明显其病变的部位已由胸背而涉及到了“胁下”，病变的范围更为广泛；而这里更其要提请我们大家注意的是：仲景在枳实薤白桂枝汤主之之后又跟了一句“人参汤亦主之”，我们在临床上怎么把握呢？较为简单的回答是：虚实不同。那么在仓促之间我们如何的去正确区别判断这两张方证呢？我们不妨再次回到原文，其实在胸痹病篇的开篇仲景就早已为我们后学埋下了伏笔，他说：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”这样我们大可以循着仲景的这个思路就不难发现:仲景所谓的平人无寒热，意思是说这个人平素的身体状况是良好的，连“寒热”这样的小恙都不会有，什么叫做“寒热小恙”？其实，翻译成现代的汉语就是患者会告诉你：我身体好得很，平常连个小小的伤风感冒都没有过！但就是这样一个平常非常健康无病的人突然出现了短气不足以息的症状，仲景此时给出的判断是----实也。那么行文至此，我们可以很明白的看到枳实薤白桂枝汤证所治疗的胸痹适应证应该是病程较短、病势较剧，其人平素体质较强而且并无其他合并证者；而人参汤证应该可以知道其人平素的胃肠功能大多不健，或喜唾、或纳呆、或便溏等等，这样我们于二者的方证鉴别之间是不是非常的清楚明了许多？在临床上也就不会再存在相似、疑惑的桎梏和障碍了。
再请看心下痞痛案：
泥工陈天保，前以工毕夜归途，途中大雨滂沱，衣履尽湿，到家易衣即寝，次日微感不适，然以食齿之繁，殊不欲以是而惮劳也，仍勤于工，未几日，突而发热身痛，胸闷咳嗽，口干不渴，二便如常，医用人参败毒散治之，二剂。身痛咳嗽得稍已，旋又寒热往来，心下胀闷，再改柴胡桂枝汤与之，数投病仍不解。患者由兄伴来就诊，切脉弦滑而细，询之彼谓：“口苦咽干，胸肋痞满，往来寒热，心烦不思食”，吾思此少阳证也，服小柴胡不效，当另有故，试以手按其心下，则觉痛甚，证之脉滑，又属有痰，此非柴胡桂枝汤证，乃一小柴胡与小陷胸汤之合病也，《伤寒论》有云：“心下痞，按之痛者，小陷胸汤主之。”----（军按：赵先生这里的引文并不准确，此条文当为138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。）参合前说，更可确定无疑，因书柴陷汤服之：柴胡七钱、半夏三钱、黄芩、党参各二钱、甘草一钱、蒌实五钱、黄连八分，并谓三贴可愈，不必易方。逾数日，复来云：“药后病如失，果如先生言，现惟口乏味，身委顿而已。”按脉和平，属于病后虚弱，疏予归芍异功散加神曲、山药益气血、补脾胃以培元气。
读完本案，我们可以学到以下内容：
关于柴胡桂枝汤与柴陷汤的方证鉴别。考146条云：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”138条（从略见上），再看本例患者前医令服人参败毒散后“身痛咳嗽得稍已”，说明此时虽见效机，但是仍属表解未尽，“旋又寒热往来，心下胀闷”，请大家注意，这里的寒热往来是可以考虑属于柴胡证的，而仅据其“心下胀闷”而选用桂枝汤就显然证据不足了，但我们不妨再回过头来考虑，医者此是也可能是顾虑到表虽稍解而尚未尽，故用小柴胡汤一方面和解少阳枢机，一方面用桂枝汤去调和营卫振奋机能而兼以解太阳未尽之表，这种治疗的理念应该也是没有错误的，但其结果却是“数投病仍不解”，再诊时细审其“口苦咽干，胸肋痞满，心烦不思食，切脉弦滑而细”，分明是太阳之表已转化为少阳枢机不利而又挟痰热与气机阻滞于胸胁而使然，那么此时选用柴陷合方就理所当然的成为针锋不二的正确选择了，并且投之果得速愈，也再一次的更加证明了什么叫做方证对应而效如桴鼓。

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老兄又进步了，精彩！

愉快的老头

好文，茅塞顿开，不渴在此为辨寒热的要点，胸痹的虚实辨别要点等都很重要，学习了，谢谢。

卡夫卡

最后一案可以用大柴胡汤吗？

袁建国

优秀文章，支持！

黄煌

晓军此文很好！案例教学是经方教学的重点，可以继续努力，编出一本教材

海绵322

学習了、感謝！[s:231]

学医2003

学习经方很重要

学医2003

有时候不明白，为什么经方治疗癌症没有突破？

暖风

好文章，赞

tcmthinking

最近在看医案助读，启发很多。

王晓军

黄煌:晓军此文很好！案例教学是经方教学的重点，可以继续努力，编出一本教材 (2014-05-26 07:07) 

时刻铭记恩师的教诲，学生一定努力！

乐在医中

再继续啊，不错的

坛城一粒

柴陷汤医案，应该先用小陷胸汤，用后诸证消失则不再用小柴胡汤，若柴胡证仍在，再用小柴胡汤，如此合方，有过度治疗之嫌，“口乏味，身萎顿”恐与此有关。