20131101QQ病案讨论3——多汗膝肿便秘案by王晓军

李小荣

20131101QQ病案讨论3——多汗膝肿便秘案by王晓军

秋--王晓军(27071739) 20:20:56
案三：头昏便秘膝关节肿痛案
患者姚某某，57岁女性，2013年9月7日初诊。
患者体中偏胖壮，身高162，体重72公斤。主诉：头昏多汗，双膝关节肿痛，便秘。
病史：双膝关节肿痛一年余，延中、西医多人及在多家医院就诊，久治无效，尤以左侧为甚，影响行走，非常痛苦，对于治疗几乎已经丧失信心；另罹顽固性便秘多年，三至五天才能排一次大便，而且较为困难，其腹部脂肪较厚，按之较充实，但无不适及疼痛，舌淡暗，舌下静脉轻度瘀张，脉滑按之有力，讲话中气充沛，自述年轻时性子急，火气大，爱发火，现在年龄增长，所以收敛了许多。处方用联合方组早晚分服？十剂。另、外用药粉以醋加热适中后外敷双膝关节？每晚一次，次晨去掉。
秋--王晓军(27071739) 20:21:22
9月23日二诊：上药服后便秘有明显改善，现大便基本上是每天一次，并不困难。膝关节肿痛亦有很大程度的缓解，患者特别提到外用药用后局部非常舒适，头昏几无，而仍有汗出，另有一个症状引起我特别重视，即患者述自觉腰部僵硬，怕冷风吹，却总是有局部进风的的感觉，乃改变治疗思路，仍用联合方组二十天量。外用药同前？
11月1日三诊：药后肿消，疼痛亦无，仅余晨起时膝关节局部有响声以及稍有僵硬感而已，诉药后颇适，无任何不良反应，大便通畅，仍予原方调整剂量，十剂。科学中药停服。
秋--王晓军(27071739) 20:27:56
说明一下，此患者第一诊两张方组我全部用的是科学中药；二诊时一张饮片汤方，一张科学中药方。最后一诊，也就是今天只用汤方巩固，而科学中药停用。
春-ccshi(835585470) 20:28:32
大柴胡合防已黄芪汤。   
秋--王晓军(27071739) 20:28:35
也许这则医案写得有些拉杂吧，大家还没有读完吗？
秋--王晓军(27071739) 20:29:04
春-ccshi(835585470)  20:28:32
大柴胡合防已黄芪汤。----好方！   
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:29:32
案一这个我支持
秋--王晓军(27071739) 20:30:17
-ccshi先生的方案比我的方案简洁！向您学习，
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:30:42
处方二 甘姜苓术合桂枝汤？
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:31:12
防已黄芪汤
秋--王晓军(27071739) 20:31:16
秋-高坤锋(403411923)  20:30:42
处方二 甘姜苓术合桂枝汤？---呵呵，看来是英雄所见略同啊
秋--王晓军(27071739) 20:32:41
怎么样，大家还有其他的方案吗？
请教诸位，您们如果遇到这样的患者会采用什么方案应对呢？欢迎分享！
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:34:21
一般从体吧
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:34:28
如果患者比较急 就不了
春-ccshi(835585470) 20:35:01
王老师谦虚了。
外用什么方呢?   
秋--王晓军(27071739) 20:35:56
初诊处方一：科学中药：防己黄芪汤、越婢加术汤各1·5克、怀牛膝、制大黄各1·0克，每天早上饭后服用一次；处方二：大柴胡汤2克、当归芍药散、桃核承气汤各1·5克，每天晚饭前服用一次。十五天量
秋--王晓军(27071739) 20:36:11
外用药为用白芷一味500克打粉以米醋加热调和后外用。本来是要用生天南星的，但药房无货，所以只好以此药代替。
秋--王晓军(27071739) 20:36:40
二诊处方一：防己黄芪汤2克、芍药甘草汤2克、麻黄附子细辛汤1克，早上饭后服，二十天量。
二诊处方二：生黄芪90克、石斛40克、远志30克、川牛膝60克、金银花20克、干姜20克、苍术20克、茯苓20克，薏米120克、制附片15克、细辛30克、白芍60克、甘草20克，黄酒250ml入煎。晚上饭前服用，五剂机煎二十袋，每天一袋。
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:37:24
四神煎啊
秋--王晓军(27071739) 20:37:32
是的
三诊时黄芪减为60克、细辛减为20克，余药不更
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:39:29
用四神煎是对病用方 还是？？
春-ccshi(835585470) 20:39:38
好案。这个外用药有什么讲究?能说说吗   
秋--王晓军(27071739) 20:39:49
军按：对于膝关节肿痛的治疗，据矢数道明先生等的经验认为:虚证主方为防己黄芪汤，实证选用越婢加术汤；而在临床实际当中，有时虚实往往是夹杂而至的，医者亦无法将之甄别，这时他们所采取的方法就是二张方合用，而观黄师此类医案有用防己黄芪汤再加麻黄的实际范例，说明黄师也借鉴了日本汉方医者的这种选方用药思路，不过黄师进行了更为简洁的调整，这从另一个角度说明了我们经方人用药不但有规范而且更突出的乃是灵活！
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:40:17
加用麻黄附子细辛 温阳止痛啊
秋--王晓军(27071739) 20:40:37
本例患者初诊时我所关注的是从体质入手而选用大柴胡汤，这时选方的切入点并非方证而是从“人”的角度，而其方的对应靶点似乎是头昏以及便秘更多一点，用联合方组则是学习了山西名医门纯德先生的方法，用在这里，一方注重对体，一方注重对病，既互不影响而更是相助为理，避免了数张方相合而太过庞杂而有纷乱之嫌，同时又体现了既分工又是合作的团队精神，应该更有利于疗效的协同发挥，并且事实证明，这种思路应该是正确的，不过此仍属个案，还需要做进一步的临床观察和总结。至于加外用药亦是学习同道的经验并且经过多年的临床验证来弥补内服药物起效较慢的不足。
秋--王晓军(27071739) 20:41:27
至于二诊时一转为四神煎合甘姜苓术汤合芍药甘草附子汤更重用细辛，这亦是向多位前辈如岳美中、黄士沛等以及诸多同道对此方的运用经验，又根据患者有腰部怕风冷的症状所以大胆的与温热剂相合，并且学习了刘沛然先生的经验大量的运用细辛一，诸药相合，可以说是强强联手，如果说由大柴胡汤所适用的紧张性体质一变而为黄芪的松软性体质是否有些孟浪之嫌？我则认为：大柴胡体质患者可以随着年龄增长的影响或者受疾病折磨的原因也是有机会向黄芪体质进行转化的，况且二张方均是既可调体同时又可治病的双重用方，随着选方角度和切入点的不同，其实也并不矛盾，不过这亦是个人浅见，正确与否，希诸位学友不吝斧正。
春-ccshi(835585470) 20:42:06
如果有生南星则用多少合适?如何应用?   
秋--王晓军(27071739) 20:43:04
生南星亦是可以五百克左右，适量用热醋调和后外用局部即可
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:43:27
不知道加金银花 是四妙勇安汤的影子么？
秋--王晓军(27071739) 20:43:50
而本便用白芷同样收到良效，说明中药真的是很神奇！
秋--王晓军(27071739) 20:44:18
金银花在四神煎中本身含的就有啊
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:44:52
- - 我就记得只有四味药。擦
秋--王晓军(27071739) 20:45:10
弟再看一下，呵呵
春-ccshi(835585470) 20:45:11
病人的膝关节,肤温高于对侧?   
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:45:13
好组合 学习
秋--王晓军(27071739) 20:45:31
肤温并不高。
秋--王晓军(27071739) 20:45:40
只是肿、痛
春-ccshi(835585470) 20:45:51
好的,谢谢   
秋--王晓军(27071739) 20:46:40
仔细再看一下这个方，还含有真武汤在内
所以经方！不朽
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:47:37
王兄  我一个问题要请教你下  便秘的治疗  案一种足可以体现兄的博学。不知道你经常有什么思路 特别是一些个别药的加减 如苏子这类的
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:47:45
苏子 一定要30克么？
秋--王晓军(27071739) 20:47:58
好了，时间仓促，今晚就准备了三个小案，让大家见笑了！以下请自由讨论！

李小荣

2013-11-01
秋--王晓军(27071739) 20:48:35
回坤峰：苏子15克亦可
秋--王晓军(27071739) 20:48:49
但本例患者体形偏胖
秋--王晓军(27071739) 20:48:58
所以剂量就要用重一点
秋--王晓军(27071739) 20:49:30
所谓耐毒者缓剂无功
不耐毒者峻剂有害者是
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:50:10
像 当归这类  或者所谓调肺气的药用么  陈潮祖说益母草通便效果好 。对便秘还是挺没信心  治疗失败好几个
秋--王晓军(27071739) 20:50:37
我最近还治愈了一名七十余风气的老年女性患者长达近三十年的顽固性便秘，用方三剂即收显效
秋--王晓军(27071739) 20:51:13
用的是小柴胡汤合黄师验方四味健步汤原方，未作任何加减
秋--王晓军(27071739) 20:51:32
而且剂量也并不大，
因为此患者体质偏瘦弱
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:51:49
四味健步汤这个通便确实有效果 有个糖尿病患者就效果不错 但是都是典型的
秋--王晓军(27071739) 20:51:58
现已断续服药近三十剂，大便每天一次，无困难
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:52:57
谢谢分享
秋--王晓军(27071739) 20:52:57
所以我现在越来越体会到黄师辨人用方的前瞻性和正确性！
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:53:22
确实啊 我最近用桂枝加杏子汤 治疗一个咳嗽气喘严重的人 一副就效果明显啊
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:53:44
仲景真是没骗人  加厚朴杏仁佳 真的是效果佳啊
秋--王晓军(27071739) 20:54:05
桂枝加厚朴杏子汤合半夏厚朴汤是我常用的组合
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:54:36
而后转桂枝加龙牡加山药调
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:54:55
还是桂枝体 抓着不放
秋--王晓军(27071739) 20:55:20
有人说，中药效慢，实不尽然，我曾以五剂药速愈一腰腿剧痛三月余的患者
秋--王晓军(27071739) 20:55:31
服中药当晚即一夜安眠
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:55:42
小孩子的气喘 想要调体 你有什么思路没
秋--王晓军(27071739) 20:55:54
本来想今晚帖出来和大家分享的，时间不够，下次吧
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:55:55
大概说几点 我思路总是有局限
春-ccshi(835585470) 20:56:08
能说说吗,腰腿痛这个吗   
秋--王晓军(27071739) 20:56:09
或者我抽空帖到论坛里却也可以
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:56:30
跟王兄见过多次 却总是没有深入交流过
秋--王晓军(27071739) 20:57:03
呵呵，是啊，每次都是匆匆忙忙
秋--王晓军(27071739) 20:57:27
不过天涯若比邻啊老弟
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 20:57:41
主要还是觉得自己干货少。。
秋--王晓军(27071739) 20:58:57
如果说思路，我一般会这样考虑：一要保证道路通畅，即扩容，二要保证水分充足，--润滑三要保证推动力
秋--王晓军(27071739) 20:59:28
不管你通过什么方法达到这三个目的，或将之有机的组合，则其效必大增
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 21:00:25
可能以前治疗便秘 太过于用原方 或者辩证不准确、
秋--王晓军(27071739) 21:00:33
坤峰弟不要妄自菲薄，我像弟这么大时远远不如弟的！纵现在亦未必比弟强
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 21:02:09
王兄太抬举我了   就这样了吧 今天收获不少思路。感谢你的三案。
秋--王晓军(27071739) 21:02:57
一如我们想要活血时，你一要降血粘，使其易于流动，更要扩张管道，使其流动无碍阻，三要温化调理气机从而使其具有原发的动力，这样有机组合，比单纯的用活血类药物是不是要更为实际一点呢？
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 21:04:01
我伤寒老师说曾经南京中医药大学就在做研究 用滋阴药来活血
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 21:04:22
应该就是降低血粘度
秋--王晓军(27071739) 21:04:29
所谓对病如对敌，选药如选将
秋--王晓军(27071739) 21:05:19
而病人的体质就是我们对敌作战的地形态势
秋--王晓军(27071739) 21:06:36
如果我们没能够准确全面的了解和把握地形而冒然出兵，必招失败之结果，纵有偶中亦不过侥幸而已
春-ccshi(835585470) 21:08:16
有道理   
秋--王晓军(27071739) 21:08:27
用滋阴药来活血，先是扩充容量，与之同时就可以相应的降低血粘了
秋--王晓军(27071739) 21:09:32
为什么血虚的人不能活血，因为其无血可活，血充则自活矣
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 21:10:07
思路开阔了
春-ccshi(835585470) 21:10:20
好   
春--袁楗国(617086315) 21:10:41
好案
秋--王晓军(27071739) 21:10:57
袁兄晚上好！
秋--王晓军(27071739) 21:11:09
请兄多多指正！
春--袁楗国(617086315) 21:11:10
王兄辛苦了
春--袁楗国(617086315) 21:11:15
谢谢好经验
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 21:11:32
袁兄 12月的提高班去没？
春-ccshi(835585470) 21:11:39
这些都是经验之谈啊,很感谢   
秋--王晓军(27071739) 21:11:40
没有没有，回报黄师回报论坛，应该的！
春--袁楗国(617086315) 21:11:41
没时间
春--袁楗国(617086315) 21:11:53
本来要去
秋-高坤锋<zyd0114@163.com> 21:12:35
我不知道能不能去  日子难过的  马上要2年的西医规范化培训了
秋--王晓军(27071739) 21:12:46
各位晚安，我先下了，再见！

王桂枝

滋阴药活血，好思路，是否取法猪苓汤？

青木青木

四神煎是五味药，有金银花在内。

canata

患者体中偏胖壮，身高162，体重72公斤。主诉：头昏多汗，双膝关节肿痛，便秘。
病史：双膝关节肿痛一年余，延中、西医多人及在多家医院就诊，久治无效，尤以左侧为甚，影响行走，非常痛苦，对于治疗几乎已经丧失信心；另罹顽固性便秘多年，三至五天才能排一次大便，而且较为困难，其腹部脂肪较厚，按之较充实，但无不适及疼痛，舌淡暗，舌下静脉轻度瘀张，脉滑按之有力，讲话中气充沛，自述年轻时性子急，火气大，爱发火，现在年龄增长，所以收敛了许多。处方用联合方组早晚分服？十剂。另、外用药粉以醋加热适中后外敷双膝关节？每晚一次，次晨去掉
患者体壮，50多岁，头晕，汗出，双膝关节肿痛，但无红、皮温不高，便秘。而且行走困难舌暗淡，原来容易发火，现在收敛很多。
其实膝关节骨关节病，现在40、50岁的人常有，而且已经出现活动困难；应及时拍X片，有严重的关节退行性改变，应该及早注射透明质酸钠等，控制病情，别进一步发展，引起关节僵直，那个就需要换关节了。这里先可以把关节外敷药物放下。至于便秘的问题，患者行走困难，那么消化系统就动力差些，患者又有好多血淤，头晕，以及既往易发火啊，等等。最近看下法多些，考虑是不是可以用用下法。比如“桃核承气汤”。还有黄教授的四味健步汤比较对症。腹部脂肪较厚，按之硬，是否按“腹胀论，有腹胀，有骨科疾患，很多情况下可以用到”桃核承气汤“。患者体壮，头晕是否考虑与”邪实“有关，是否考虑下发法。以及活血化瘀的思路。
至于患者述自觉腰部僵硬，怕冷风吹，却总是有局部进风的的感觉。这种可考虑过敏性，其实可以用柴胡剂，我最常用四逆散，辩证下来是”气郁型“的，这种女性多见，生产后及更年期的多见。但该患者要不僵硬，还是考虑下温阳吧，可以加加附片、细辛啊，以及温阳类活血药如当归、熟地类。当归量可大些。第一次来论坛，不知道说的对不对。我也属于刚刚入门的。也是读黄教授的书入门的。他的书都买了看，除了《医案助读》，现在没买的，希望斑竹能够提下，能够再次出版下。谢谢。

四月茵陈

知无不言，各抒己见，好。
    我这里有个疑问，对于膝关节肿痛到底是何原因引起的，是单纯的膝关节滑膜炎？还是骨性的退化性关节炎？没明示，这两种关节炎用中药保守治疗哪一种效果更好些？
    我老丈母娘我们结婚时她就关节肿痛，也吃过中药，也用小针刀割治过，但一直没什么效果。如今已近80岁，走路还僵直发硬疼痛，疼极了就吃点止痛药。拍片检查膝关节骨刺增生。像她这种情况的老头老太农村特别多，给其晚年生活带来很大不便，没见到有什么好方法。

canata

十有八 九是“骨关节病”，年龄符合，老年人容易得该病，其次双膝关节为承重关节，容易得。你说的“滑膜炎”要影响到行走困难了，说明滑膜增生已经很严重了，可以关节注射糖皮质激素，但不要多次注射，估计效果不好。现在有关节镜可以切切，单要搞清这个“滑膜炎”的原发病，“滑膜炎”这个词太泛了，我很少用，很多病都可以引起滑膜炎，应该针对原发病治疗。骨关节病注射透明质酸不能根治，只能缓解症状，控制病情或者减缓病情发展。须每年或者2、3年注射一个疗程。做小针刀对于膝关节周围的肌腱黏连，比如内外侧副韧带或者摈下囊炎。所以一个小小的膝关节引起的疼痛，可能有很多原因，一定要诊断清楚。我就不列举了，诊断清楚了才有正确的治疗方案。我是搞风湿病的，有需要的就留言，多探讨。[s:187]