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经方擂台54期——咳嗽案

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发表于 2013-10-15 20:54:25 | 显示全部楼层 |阅读模式

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劳某某,男,28岁,小榄人,
身高约170cm,体重约80kg,体型粗壮,肤色青黄,脸型方圆,双目有神。
初诊:2013.7.11
“感冒好了”之后遗留反复咳嗽大半月,经多处治疗皆不效(中、西药都服用过),近一周有所加重(自诉“这一周不单止咳嗽多了,而且还有痰了,之前没有痰的”)
刻下症见:
·咳:上、中位气道源性咳,呈阵发连续性,发作频率较高(就诊过程中就发作过3次),平时发作无明显规律:自诉“不分日夜,反正就是觉得咽喉、整个气管一痒就咳,特别是在睡觉前躺下去那一阵子,呼吸稍大力一些,整个气管就很痒,总会咳一阵子才能停,很难受”。咳声深重有力,自诉“咳得厉害的时候,(前胸)中间还有点闷痛”,但双胁、腹部却没有咳得痛。
·痰:其母诉:“本来是没有痰的,就是前几天听朋友说煲川贝、百合、沙参、雪梨汤可以止干咳,结果喝了第二天就感觉他(患者)开始有痰了”。就诊过程中,患者咳嗽时可以听到深重的痰音,患者自诉“那些痰是黏住整个气管,很难咳出来的,但用力还是能咯出痰,质地粘稠,色黄绿的,虽然能咯出来,但感觉还是有很多咯不出来”。
·无发热恶寒,无鼻塞流涕,无咽痛;有口渴,但饮水不解渴,口不苦;胃纳一般,但无痞满、按也不痛;大便先硬后溏,平素大便也烂,日解一次。
·既往体健,但自觉容易“上火”,所以习惯喝凉茶,平均每周都喝1次凉茶。
·舌体胖,满布齿痕,舌质嫩,色淡红;舌苔根部黄厚滑腻。
·脉左右同取:轻取时6部脉皆不显;稍按时左手3部见弦数脉,应指有力,右手脉相对没力;沉取时左手仍然弦而有力,右手才感觉弦滑。
RX:处方:?(共3帖,日服1帖,早晚各服1次)

复诊:2013.7.14
这一次患者并没有出现,是因为其母来找师傅看妇科方面的疾病,而反馈给我的信息:患者服第一帖药,到晚上开始咯痰增多,次日晨起刷牙时,咯(呕)出不少黄稠痰,日间还是有连续咳嗽;至第二日晚上,睡觉前躺下床发现咳嗽可以忍住(气道高敏反应稍减);然后是今天(7.14)上午喝第三帖药,感觉咳嗽发作明显减少,但咳嗽时还是能咯出痰,但质地已经变稀了,色也变淡了。
其母问能不能照单再拣2付(患者要上班),我还是打电话问患者的情况:患者反馈第一个就是说口干,但咳嗽、痰确实减少了很多。咽不痛。从昨天到现在都未大便。
故守原方,其中3味药物调整了分量(共2帖,煎服法同前)
一周后,患者母亲复诊她的妇科病时,告诉我患者已经痊愈了。

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参与人数 1经方币 +15 收起 理由
李小荣 + 15 擂台出案。

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发表于 2013-10-15 21:08:19 | 显示全部楼层
大柴胡汤合半夏厚朴汤加桔梗甘草汤
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老老实实看病,踏踏实

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发表于 2013-10-15 21:14:11 | 显示全部楼层
二陈汤加细心干姜五味子杏仁
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发表于 2013-10-15 21:16:18 | 显示全部楼层
大柴朴合小胸陷
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发表于 2013-10-15 21:20:50 | 显示全部楼层
无表征,火气上逆,麦门冬汤加桔梗
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发表于 2013-10-15 21:30:26 | 显示全部楼层
大便先硬后溏,平素大便也烂;右手脉相对没力;服用滋阴润肺之药反增痰多——里阳不足。
舌体胖,满布齿痕,左手脉弦而有力——脉偏弦者,饮也——寒饮为患。
既往体健,但自觉容易“上火”;舌苔根部黄厚滑腻;左手脉数——皆为假象。容易‘上火’为虚火,若是实热,平素大便不会烂,亦不会先硬后溏;舌苔根部之黄厚应干燥而不滑;脉数为里阳欲抗邪外出之象,非实证之脉。
方用真武汤加干姜、细辛、五味子(《伤寒论》原文加减法)
悟道中医
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发表于 2013-10-15 21:52:04 | 显示全部楼层
小青龙汤
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发表于 2013-10-15 21:57:20 | 显示全部楼层
半夏厚朴汤加甘桔汤杏仁蝉衣
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发表于 2013-10-15 21:59:30 | 显示全部楼层
小柴湖汤+百合知母汤
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千淘万漉虽辛苦,吹尽

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发表于 2013-10-15 22:09:01 | 显示全部楼层
治疗过一例此类病人,先用麻杏石甘汤,后用柴朴汤、半夏厚朴汤收尾。此人当有肺热,体壮实,舌淡胖,夹有饮,或可用麻杏石甘汤或越婢加半夏汤,或用射干麻黄汤加石膏
吹尽狂沙始到金
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发表于 2013-10-15 22:09:54 | 显示全部楼层
小柴胡加石膏。
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 楼主| 发表于 2013-10-15 22:18:45 | 显示全部楼层

回 水云 的帖子

水云:治疗过一例此类病人,先用麻杏石甘汤,后用柴朴汤、半夏厚朴汤收尾。此人当有肺热,体壮实,舌淡胖,夹有饮,或可用麻杏石甘汤或越婢加半夏汤,或用射干麻黄汤加石膏 (2013-10-15 22:09) 
[s:188]
我也曾试过见到这样的病人,老师给我的建议是:“有痰应当先祛痰”,不然憋在里面肯定有问题,等祛痰后再谋下一步处理,所以也是像你说的“先……后……”,但往往的结果是:
当我用麻杏石甘汤之类的处理患者的痰的时候,会让患者咳得更加厉害(排痰的过程,这一例也出现了),结果有很多患者就因此没有再回来复诊了。觉得这个医生开的药,越吃咳越厉害。
我才明白:师傅看的那些病人相信他,所以深信最后会把他们治好,但……我,不是师傅,那些病人不会给我复诊的机会。
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发表于 2013-10-15 22:24:40 | 显示全部楼层
此患当清热理湿,我的经验  是用 藿朴夏苓汤!
 
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 楼主| 发表于 2013-10-15 22:24:52 | 显示全部楼层

回 杏徒 的帖子

杏徒:大便先硬后溏,平素大便也烂;右手脉相对没力;服用滋阴润肺之药反增痰多——里阳不足。
舌体胖,满布齿痕,左手脉弦而有力——脉偏弦者,饮也——寒饮为患。
既往体健,但自觉容易“上 .. (2013-10-15 21:30) 
很多老广就是这样子有个坏习惯,老是觉得上火上火,不知道上的火是什么火就一味的清热解毒利湿……
把脾胃功能喝坏的!特别是很多自以为聪明的家长,时不时的给小孩子喝什么凉茶,结果小朋友更容易感冒,大了也不长肉,也长不高。
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发表于 2013-10-15 22:29:36 | 显示全部楼层
此患不能用温药否则上火,不能用凉药否则咳痰加重!藿朴夏苓汤比较平和   的清热理湿方还能治疗咳!
 
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发表于 2013-10-15 23:33:06 | 显示全部楼层
柴朴汤加石膏
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发表于 2013-10-16 00:09:29 | 显示全部楼层

回 仆本恨人 的帖子

仆本恨人:小青龙汤 (2013-10-15 21:52) 
同意看法,小青龙汤 证
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发表于 2013-10-16 07:04:52 | 显示全部楼层
苓甘五味姜辛夏杏汤合半夏厚朴
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发表于 2013-10-16 07:13:50 | 显示全部楼层
苓甘五味姜辛夏杏汤合半夏厚朴汤。
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发表于 2013-10-16 07:22:54 | 显示全部楼层
小青龙加石膏汤
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发表于 2013-10-16 07:41:05 | 显示全部楼层
栀子干姜汤合排脓散
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发表于 2013-10-16 09:12:19 | 显示全部楼层
大柴胡合桂枝茯苓丸
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发表于 2013-10-16 09:35:31 | 显示全部楼层
八味除烦汤
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发表于 2013-10-16 10:40:01 | 显示全部楼层
楼主描叙的很详细。
“有口渴,但饮水不解渴,口不苦”考虑阴虚或停水。
“舌体胖,满布齿痕,舌质嫩,色淡红;舌苔根部黄厚滑腻。”考虑停水。
用五苓散合半夏厚朴汤。
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发表于 2013-10-16 10:40:12 | 显示全部楼层
桂枝杏仁厚朴汤加竹叶石膏汤再加一些止咳药
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发表于 2013-10-16 10:46:46 | 显示全部楼层

回 七杀紫微 的帖子

七杀紫微:[s:188]
我也曾试过见到这样的病人,老师给我的建议是:“有痰应当先祛痰”,不然憋在里面肯定有问题,等祛痰后再谋下一步处理,所以也是像你说的“先……后……”,但往往的结果是:
当我 .. (2013-10-15 22:18) 
所以应该告诉病人喝药后排痰, 咳嗽会加重的话就可以了
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弘扬经方技艺!

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发表于 2013-10-16 11:47:33 | 显示全部楼层
桂枝加厚朴杏子汤合真武汤加肉桂反佐黄芩
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发表于 2013-10-16 12:19:12 | 显示全部楼层
小青龙加石膏汤
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人法地,地法天,天法

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发表于 2013-10-16 13:01:03 | 显示全部楼层
用苓甘五味姜辛夏杏汤加白芍旋复花苍术陈皮,寒饮为本,上火是标。
伤寒为经,本草为纬。
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发表于 2013-10-16 16:24:15 | 显示全部楼层
四逆散合半夏厚朴汤
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发表于 2013-10-16 16:38:06 | 显示全部楼层
寒饮为本,上火是标.小青龙汤合半夏厚朴汤.
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发表于 2013-10-16 18:22:34 | 显示全部楼层
小陷胸半夏厚朴
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发表于 2013-10-16 19:26:20 | 显示全部楼层
大柴胡合桔梗甘草汤加玄参僵蚕
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发表于 2013-10-16 21:36:29 | 显示全部楼层
半夏厚朴汤+小陷胸汤+柴胡桂枝干姜汤
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 楼主| 发表于 2013-10-16 22:10:40 | 显示全部楼层

回 needleme 的帖子

needleme:所以应该告诉病人喝药后排痰, 咳嗽会加重的话就可以了 (2013-10-16 10:46) 
[s:187]只能说:你还真是善良啊……
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 楼主| 发表于 2013-10-16 22:14:32 | 显示全部楼层

回 langles 的帖子

langles:小青龙加石膏汤
 (2013-10-16 12:19) 
是看了胡老那个川贝吃了1斤的医案所以开出这个方的吧,但这位患者也没有背恶寒,咯出来的痰也不是黄白痰而是绿黄粘稠痰,更重要的是:便溏暂且不论,石膏证的舌相不应该是满布齿痕的淡白水滑的吧?
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发表于 2013-10-16 22:16:29 | 显示全部楼层
小青龙加石膏汤。
莫道海角天涯远但肯摇鞭有到时
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 楼主| 发表于 2013-10-16 22:18:29 | 显示全部楼层

回 cofieco 的帖子

cofieco:苓甘五味姜辛夏杏汤合半夏厚朴汤。 (2013-10-16 07:13) 
[s:188]我平时也很喜欢用这个组合方处理一些咽喉、气道高敏性的患者,如果他们没有咽痛和黄痰的话。
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 楼主| 发表于 2013-10-16 22:22:33 | 显示全部楼层

回 沉着@冷静 的帖子

沉着@冷静:四逆散合半夏厚朴汤 (2013-10-16 16:24) 
这是黄师的八味解郁汤……
但这位患者虽然是有点不太相信我的医术,但说不上很“抑郁”的状态。
我开篇是专门提出了“双目有神‘,其实我是想说不是”柴胡眼“,但貌似也不能这么直白的说,只好这么套一般病历的术语了。
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发表于 2013-10-16 22:30:45 | 显示全部楼层
五苓散。
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发表于 2013-10-17 01:26:26 | 显示全部楼层
患者喝了煲川贝、百合、沙参、雪梨汤後,反而开始有痰了。記得某著名大師曾经说过:“咳嗽当陰虚治、造成痿”。
患者呼吸稍大力一些,整个气管就很痒,总会咳很难受。这表示胸腔里面有痰。
患者咳嗽时可以听到深重的痰音还是水音?水饮?
患者舌苔根部黄厚滑腻,表示上焦有湿热。
患者有口渴,但饮水不解渴。属消渴,説明津液丧失了,津液不够肺里面就会太热。
患者脉沉而弦;沉指病在里(患者无表证),弦指水脉,就是肺(气管)里有水气或水。
总结:咳而脉沉者,泽漆汤主之(金匱)加白虎汤。
泽漆汤方(专治里证)
半夏 紫根各10g  生姜 白前各20g  甘草 黄芩 桂枝 人参各12g  石膏40g  知母  生地 栝蔞根各12g  
泽漆60cc以水 9碗煮取6碗
上12味,放泽漆汤中,煮取3碗,温服1碗,至夜尽。

用半夏治水,紫根能够让胸口郁气散开来。生姜能够去饮,白前能够宣肺。
甘草是安脾脏用,黄芩能泻肺热。人参(或党参)可以补肺的气。石膏降火,知母除煩,生地、栝蔞根生津止渴。
新人在学习中,请各位大师高人前辈多加指教。

实际上我很赞成小青龙加石膏汤方,简单一样有效…
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回 七杀紫微 的帖子

嘿嘿,还真没看过这个案,还望赐教!
小青龙汤是一个去痰饮的方,特别是痰饮比较多的时候更为适用。病人脾胃偏寒,因此当用温药和之。又因其微有热象,故加石膏,石膏非本方主药,大可不必拘于舌象而弃之,剂量是关键!
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发表于 2013-10-17 14:56:53 | 显示全部楼层
射干麻黄汤。
郑健华
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发表于 2013-10-17 15:19:01 | 显示全部楼层
半夏厚朴汤加桔梗甘草
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发表于 2013-10-18 17:13:02 | 显示全部楼层
身高约170cm,体重约80kg,体型粗壮舌苔根部黄厚滑腻,
这些判断为大柴胡汤证,合排脓散
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发表于 2013-10-18 18:37:09 | 显示全部楼层
无发热恶寒,无鼻塞流涕脉不浮,无表证,所以不用小青龙汤,口渴,脉数有热像,口不苦,大多不是少阳病,所以此证为湿热证,可用葛根黄芩黄连汤合苓甘五味姜杏汤配服复方鲜竹厉液!或黄连温胆汤合三子养亲汤加瓜蒌皮!
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回 今再来 的帖子

今再来:这个人用小青龙会咳到抽风。也不能加石膏。
小柴胡汤往往一剂就能看出来,但咳嗽不容易辩,总要先试一试。
若小柴胡无改善,必是桑菊饮证。 (2013-10-18 20:16) 
舌体胖,满布齿痕,舌质嫩,色淡红,此为脾胃虚弱化湿之内伤咳嗽!口渴苔黄为湿郁化热,所以在健脾化湿的基础上加点清热的即可!小柴胡方证此案我看不出来,桑菊饮怕伤脾胃!水平有限,一孔之见!您对小青龙汤之见咱达成共识!
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发表于 2013-10-18 22:50:05 | 显示全部楼层
小青龙汤未必—定要有表证不可,关键是麻黄的剂量.用后会"咳到抽风"今先生何以推知?可否细说?
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 楼主| 发表于 2013-10-19 11:24:35 | 显示全部楼层
感谢各位积极参与,谢谢!
处理这一类患者,我确实是走过不少弯路,也把我的一点点的体会和大家分享一下:

初诊(7.11)处方是:
茯苓15、甘草10、五味子10、干姜10、细辛3、法夏10、黄连5、蒌皮15、蒌仁15、桔梗10、枳实10、白芍10
二诊(7.14)患者仍然有黄痰,且出现了明显的口干,大便难,故调整为:
干姜6、黄连8、白芍15,其余各药及分量同前。
思路如下:
仅仅是“干咳”,而且“特别是在睡觉前躺下去那一阵子,呼吸稍大力一些,整个气管就很痒,总会咳一阵子才能停”,结合“舌体胖,满布齿痕,舌质嫩,色淡红”,脉偏弦(个人感觉男性患者多左偏弦,女性多右偏弦)。皆是提示“水饮作咳”。
但这只是一个笼统的概念,落实到用药选方上,或者是受师傅的教育先入为主的关系,因为处理这样的患者,他总会这么叫我:“开——厚朴麻黄汤,开——小青龙加石膏汤,开——射干麻黄汤……”,久而久之,似乎就成了条件反射,把这干咳+睡前连续性咳嗽+齿痕舌,归成了包含姜辛味的方证,就是治法上说的“温肺蠲饮”,但往往还是会碰钉子:
譬如说遇上秋燥(特别是凉燥)咳嗽的,也是有上面的表现,在舌相不典型的情况下,误用细辛干姜五味子,结果就出现咽痛、干,甚至发烧(本人就是亲身体会过了);还有咽喉高敏性(体会姜辛味对应的“高敏性”是偏气管的多一些),往往也产生反效果。
而看过胡希恕老先生的经验后,他在不见麻黄证的情况下,往往会选苓甘五味姜辛夏杏汤(也有合用半夏厚朴汤:我的理解是气道、咽喉都存在高敏性)。而本案的患者,也不见麻黄证,所以我也只是选苓甘五味姜辛半夏汤作底方。
问题是,本案还有明显的痰热症状存在,上面的回复也是谈到了如果是有这样的黄绿粘稠痰,按一般常规应该先祛痰后止咳,但因为排痰反应而咳嗽加重,导致一部分患者不信任,所以不再复诊。所以在这一例患者之前,我也作过不少例试验,祛痰和止咳同时兼顾。
处理这样的黄绿粘稠痰,前期我按师傅的习惯,多用黄连温胆汤合小陷胸汤,直到后来学习了排脓散之后,就开始尝试以排脓散合小陷胸汤,发觉效果更好。如果还有麻黄证,则加麻杏石甘汤、越婢半夏汤(此组方证在“感冒后”3、4天来诊,特别是不会咯痰的小孩,最常见),往往就是一剂验两剂痊。
所以本案取:苓甘五味姜辛半夏+排脓散+小陷胸汤。
然后还需要补充的是:在有咽干痛、女性正在经期的情况下,就算是符合以上:气道高敏性+舌脉象+黄绿黏痰,用此方会出现变证:咽痛加重(曾尝试减姜辛味分量,加重黄连、白芍,也不行);咳嗽痰虽止,但出现剧烈痛经。
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 楼主| 发表于 2013-10-19 12:02:14 | 显示全部楼层

回 生姜干姜 的帖子

生姜干姜:无发热恶寒,无鼻塞流涕脉不浮,无表证,所以不用小青龙汤,口渴,脉数有热像,口不苦,大多不是少阳病,所以此证为湿热证,可用葛根黄芩黄连汤合苓甘五味姜杏汤配服复方鲜竹厉液!或黄 .. (2013-10-18 18:37) 
每一层的大家的回复我都细细看过了:
虽然处方不同,但生姜干姜坛友与本人的思路最接近,只不过在化痰方面,选取了中成药的复方鲜竹沥(这也是个好药)。所以推荐生姜干姜坛友为第55期擂主,希望版主及时通知。
PS:
看大家的答案,主要是大小柴胡汤+半夏厚朴汤,还有就是小青龙(加石膏)两派最为多见。
先说小青龙类:
我还是联想到了胡老的那个“川贝吃了一斤”的病案(在冯世纶先生主编的《经方专家·胡希恕》第51页),结果是:“上药服三剂,心烦胸满减,咯黄痰减少,口干减。……继服12剂症已”。虽然该案中的李老先生63岁,和我案中的劳某某确实存在差距,但可以相互参照。也许是我的经验不足,但我还是觉得应该加上化痰药比较稳妥。
至于柴朴类,其实临床上我也有不少患者是以此类方告捷。
本人用柴朴类方,习惯是在按温肺蠲饮(就是用小青龙、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤……)都不行的时候,再用,往往会收到意想不到的效果,正正对上了胡老书中那句【宣肺化痰皆无效,和解少阳建奇勋】。而体会是,当我用完姜辛味后,患者的气道高敏性会有所改变,剩下的是咽部高敏性,所以我的体会是小柴胡合半夏厚朴汤的趋向是偏咽喉、上位气道的。(少阳病,口苦,咽干,目眩也),所以我习惯是处理慢性咽喉炎用此方多。
一孔之见,还愿各位前辈多多指点。
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