经方擂台第43期——眩晕案

suyan

          李某，男，40岁。身高体重未测，目视身高不超过160cm，体重不超过50kg，体瘦，教师。（这是我初中的一个化学老师，现在为一小学教师。患者既往胃溃疡病史，因治愈，再加师生关系，对我还比较信任，这次主要是眩晕问题。）
          主诉：间断眩晕1年，加重2周。
          现病史：患者近1年来间断出现眩晕，晨起较甚，体位变化时明显，例如起床、坐立、身体晃动时眩晕加重，半小时可自行缓解，无恶心呕吐，无视物模糊，无寒战发热，未予特殊处理。2周前无明显诱因眩晕加重，每日清晨起床后眩晕加重，不能起床，不能缓解，每日于诊所输液治疗，效果不理想，就诊于我处。刻下症见：眩晕，晨起及体位变化明显，上午较重，下午可自行缓解，晚饭时不显，无恶心呕吐，伴口干，无口苦，纳差，不能进食生冷油腻食物，食后胀满不舒，胃脘水响，时有隐痛，无胃胀，无反酸烧心嗳气，眠差多梦，肠鸣，大便偏稀，每日2-3次，排便不畅，无粘液及脓血，肛周瘙痒，自诉有肛周炎（未查），平素怕冷，四肢冰凉，痰多，每于夜间自觉喘甚，遇冷则加重，次日清晨吐大量白稀痰，不易出汗。舌象未见异常，脉弦细。（脉象每个人理解不一样，这个不重要，但基本的浮沉迟数应该差不多，该病人不浮不数不大）。先予当归四逆汤3剂效果不显，后予柴胡桂枝干姜汤和泽泻汤3剂效深微。（记不清哪位医家说过，经方用方不超过3剂，用对肯定有效，用错也肯定有反应，如果没什么反应，那可以考虑思维错了，可及早换方，此条虽非定律，但我相信经方的魅力，一直坚持着先三剂原则）
       思量再三，想起刘渡舟老先生所说的，临床病人呈现给你的症状或许千千万万，但诸症却只有那么两，只要抓住了，很多问题就迎刃而解。随即予方一  ？？3剂，眩晕大减，诸症减轻，续服4剂，眩晕未作。予此方稍微加减，予方二？，至今未犯。

hjzhy2000

起则头眩，你说用啥呀

沉着@冷静

苓桂术甘汤合真武汤合泽泻汤！

黎小裕

无痰不作眩，时方用半夏白术天麻汤或者是导痰汤
经方用外台茯苓饮合真武汤

木星

方一真武，方二肾气

奕涛

真武汤加点五味子。

传说

吴茱萸汤。

仆本恨人

吴茱萸汤

大千世界

小青龙汤加附子。

空穴来风

67．伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
30．卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。

空穴来风

方一 茯苓桂枝白术甘草汤
方二 茯苓桂枝白术甘草汤 合 小半夏加茯苓汤

四君子汤

一方：苓桂术甘汤。二方：苓桂术甘汤加温胆汤。

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先苓甘五味姜辛夏汤缓解眩晕诸症，后期宜桂附地黄丸善后。

邱yong

起则头晕用苓桂术甘汤。晨起吐大量白痰可用理中丸或吴茱萸汤。开始当归四逆汤再考虚内有久寒，加上吴茱萸生姜汤应该有效。
方一：苓桂术甘
方二：苓桂术甘合理中丸

zxs77

眩晕，胃脘水响，肠鸣，大便偏稀。。水于肠。茯苓汤。白术40茯苓30甘草10

贾李军

方一 苓桂术甘汤 方二 原方加泽泻汤

医生经纪人

我昨天就在研究苓桂术甘汤和真武汤的区别，这两个方都能治疗 眩晕，只是眩晕的轻重不同，苓桂术甘汤是伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之；真武汤是太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。前方只是头晕，身体摇动，后方是头晕，身体摇动要倒地，明显后方眩晕较重，黄煌老师著《经方100首》两方鉴别：苓桂术甘汤为阳证，为水气上冲所致，脉象虽沉但炫而有力，真武汤属于阴证，脉沉无力，全身倦怠，体力下降。两方虽然都治疗眩晕，但是其实机理不同，用药才不同，苓桂术甘汤用桂枝降上冲之水气，真武汤用附子温阳利水，但是两方治疗眩晕都与白术有很大关系。我认为该病人该用真武汤！

ccshi

苓桂术甘汤合半夏厚朴汤,苍白术同用。

scertle

方一为小青龙汤合泽泻汤，方二为小青龙汤加白术陈皮。

碧草蓝天

眩晕，可以从几方面考虑，一是水饮，一是热，一是贫血，一是淤血。

仲景故乡人

苓桂术甘汤+生姜

海逸

温胆汤。

晴朗

中焦不治  客气上逆   冲气也     甘草泻心汤  加肉桂  桂枝        况且 肠鸣 、便溏  可见甘草泻心证

青木青木

口干，胃脘水响，时隐痛，食后胀满不舒，大便溏滞，四肢冷，夜喘甚，晨吐稀白痰量大，起坐眩晕甚，考虑用茯苓甘草汤合真武汤。

珍妮

8味通陽湯

niyunjiu

真武汤，或者吴茱萸汤

风子杨

该患者应用苓桂术甘汤
    伤寒,如果吐了又大下,肠胃就伤到了,结果心下逆满,就是胃的地方感觉到胀满,气上冲
胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。为什么会这样子?这人平素就有水饮,水停
在横膈膜,一种是平常喝水喝太快,慢慢累积在这里；还有一种是「思」,「思」能伤脾,造成
脾的运化不好,结果水的运化不好,土生金的时候,一部份会气化上来,一部份会停在这横膈
膜上,横膈膜像海绵一样,里面都是水。被吐、被下了以后,上下的水都没有了,这水就开始要
动起来,这水不在胃的里面,如果在胃的里面,胃就会把它气化掉,这水停在胃的旁边,病人一
动的时候,这水就开始晃了,头就昏了,西医说这是中耳不平衡,因为头在晕眩,和贫血不一样,
贫血是眼前发黑,他是天旋地转,苓桂朮甘汤下去,把这水排掉,就好了。所以起则头眩,移动
或站起来的时候会晕眩,就是苓桂朮甘汤证；如果是躺在床上不动会晕眩,就不是苓挂朮甘汤
证,后面会提到真武汤的时候,再说明。
    白朮就是因为湿太盛了而用的,健脾整胃最好的药就是伏苓、白朮,白朮能去湿,茯苓能
把水利掉,桂枝甘草在中膈,如果在脐下就加茯苓大枣,所以这是桂枝甘草汤演变出来的,先
是桂枝甘草汤,再来是桂枝甘草加茯苓大枣,再来是苓桂朮甘汤,所以苓桂朮甘汤专门去中膈
的水。
    伤寒,若吐若下后被吐被下后,水饮就跑出来了,平常不会的,结果心下逆满,胃里面胀满
得很难过,然后气往上冲,因为这水没能气化上来,是水停在这里,当然感觉气下不去,呼吸的
时候,气会往回逆,一般来说,横膈膜会下降,气才会充满,吐气的时候,横膈膜会上升,结果横
膈膜都是水,它根本不下降,一吸它就满了,满了就会有气逆的现象。起则头眩,脉沉紧,沉代
表病在里,紧就是塞,水就是塞的,因为水在中膈,没有在皮肤表面上,一发汗会动经,因为身
体的血脉、经络、肌肉,都要靠我们的水份来滋养,一发汗就没有水份了,他就抽筋,所以身为
振振摇,就是晃来晃去的,就中膈的水在晃,就用苓桂朮甘汤。临床上看到,晕眩得很厉害的时
候会吐的,就可用苓桂朮甘汤里面再加半夏。

风子杨

该患者应用苓桂术甘汤,这为中膈有水，真武汤是躺在床上也会眩晕

龙行天下

中焦有水饮，病痰饮者当以温药和之，苓桂术甘汤。
二诊加泽泻，即合用泽泻汤

gin19762002

景岳全書中有云:早起眩運，須臾自定，日以為常者，正元飲下黑錫丹
但我傾向腎著湯(因病人並未反應悸動,或氣上逆感),若又兼下焦陽虛者(由脈象判斷)則加附子

七杀紫微

“……发热心下悸头眩身瞤动振振欲僻地，真武汤主之。”
脾肾阳虚体质无疑，但又无痰不作眩，且“不能进食生冷油腻食物”、“痰多，每于夜间自觉喘甚，遇冷则加重，次日清晨吐大量白稀痰，”
都是明显的痰证，痰和水饮虽然成因相同，但毕竟有别，真武汤恐化痰力不足。宜加二陈温胆之类。不过这时候出现了附子+半夏的问题（半蒌贝蔹及攻乌）。我这里是有半夏+附子用下去没有产生毒副反应的例子，文献也有不少例子支持，而且还有附子粳米汤这个首例。所以还是觉得应该这么用。
真武汤+温胆汤
PS：
关于“起则头眩，脉沉紧”的问题：
这个眩晕的患者，虽然没有确诊，但这是比较典型的BPPV（良性阵发性位置性眩晕：又称为耳石症），顾名思义：就是体位改变时诱发的耳源性的眩晕：是耳石的脱落导致前庭功能不平衡而出现的。手法复位有“戏剧性”的效果。有兴趣可以再找相关资料，这里不展开。
而一见“起则头眩”就对号，显然成了专方专病，违背了辨证论治的精神了。

寻梦

参照《伤寒论》第67条，《金匮要略》第十二篇第十六条。
方一：苓桂术甘汤主之。外台茯苓饮亦可。
方二：苓桂术甘汤加泽泻。

岐黄先行

潜阳丹加减

大小柴胡汤

赞成 真武汤+苓桂术甘汤+泽泻汤
二诊 用 苓桂术甘汤+小半夏茯苓汤

此岸彼岸

桂枝茯苓丸加小半夏汤

suyan

对于此案，之所以记忆深刻，即当时未抓住主症，或者未领会仲景内涵，用当归四逆加吴茱萸生姜汤，也考虑患者阳虚寒厥情况，当时信心十足，可三服药下去，第一幅药效果明显，后面两幅药就不行了；用柴胡桂枝干姜汤，也是根据患者平素善思考，情绪波动大，此为肝郁，中焦脾虚停水，从这个角度，但是效果不显，当时陷入深思，随即重新阅读伤寒论，才发现原来67条仲景已写明，
遂处方茯苓30桂枝20白术15甘草15，按一两等于七克计算，本来想加减，但是却觉得加一味嫌多，减一味嫌少，遂原方，结果效大显；
   二诊结合患者阳虚停水之本质，处方予张锡纯之加味苓桂术甘汤，茯苓30桂枝20白术15甘草15附子15干姜12党参15   张锡纯说，此方是治疗阳虚停水之全方，用桂枝问上焦之阳，干姜温中焦，附子温下焦，仔细瞧瞧，其实就是苓桂术甘汤与附子理中汤的合方。
     看到很多同僚直接就知道苓桂术甘汤，心里觉得很是温馨，中医人才辈出啊，而我自己也得好好努力了，毕竟我用了三次才勉强找到，以后定倍用功，谢谢各位。
     推荐邱yong先生为下一期擂主人选

黎小裕

恭喜“邱yong”先生抢得经方医案擂台擂主，有请“邱yong”网友在下周五之前发布第44期擂台医案，格式照旧。
谢谢各位参与！