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351条文：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
这351条文，历来医家就有很多争论，有认为脉细欲绝者是通脉四逆汤，但从当归四逆汤药证来察脉，脉应是沉细紧或弦，才符合条文，证与方与药才相应。
或是我浅见，不能洞明条文中脉细欲绝的原意。厥者，四肢冰冷，很容易让人联想到是三阴证，但细看仲景条文就会发现，导致厥者有很多种原因。如少阳经，阳气被郁，脉沉弦，故出现厥，四逆散；如阳明经，热邪在里，郁结阳气不通四肢故厥，白虎汤；如太阴经，里湿郁阻阳气不能通达四肢故厥，茯苓甘草汤；如少阴经，
里阳虚弱不能温熙四肢故厥，通脉四逆汤。等等！但在临床上单凭手足厥寒，脉细欲绝而用当归四逆汤，个人认为很难发挥其疗效。对条文感到不解之时，最好的办法就是验之临床，临床不会让人说假话。细辛这味药可上可下，辛窜无比，此证用细辛此是寒邪盛，阳气郁结在里不能通达四肢故厥。当归四逆汤证如不是寒盛为主而导致血虚，那么药与证不相应，寒盛，脉必紧。再看352条文：其人有久寒者，宜当归四逆加吴萸生姜汤。并不是说细辛不治久寒，而是吴萸比细辛治久实寒者更好些，吴萸辛温苦辣味重有破冰解凝之功,破者破寒,凝者寒凝,故吴萸所用之证必是寒邪盛者。
观四逆汤－通脉四逆汤证其脉是沉微细，故应急温之，用甘温以回阳救逆，哪又有谁遇上四逆汤－通脉四逆汤证而用当归四逆汤治之呢？通脉四逆汤为何不是四逆汤加细辛吴萸成之，而是四逆汤加大干姜用量成之称为通脉四逆汤呢！因脉沉微欲绝，经不起细辛吴萸辛散，故用大量干姜之辛合附子以拔开阴霾，荡除寒邪，用干姜之温合甘草以守中。四逆汤－通脉四逆汤证为虚寒，当归四逆汤－当归四逆加吴萸生姜汤证为实寒，但在临床上两者又有不可分离的内在联系。
医案：2011年5月13日，女25岁，脉沉紧－细涩，苔厚白，舌质暗红，指节青丝，脸色晦暗－看起来与年龄不符，四肢冻，睡眠差，大便硬，小便多，纳差，常腹痛，因丈夫有外遇，心情郁闷，来诊时诉说了两三个钟，月事迟，有血块，口略苦，略渴，口常烂。辩证为阳虚寒盛为主导致血凝血虚，湿气丛生，少阳之火不能下降。
处方：附子60,生姜30,炙甘草30,桂枝30,白芍30,当归30,细辛15,吴萸30,半夏30,茯苓30,柴胡10,黄芩6，一剂。5月14日复诊，言症状没什么变化，仍以上方一剂。5月15日复诊，诉说昨晚已喝完一剂药，12时许，腹大痛，全身大汗出，续而暴利三次，每次都是果冻状青粘物，每下利一次腹痛就减轻些，今早脸色大变，由晦暗转红潤，心情特喜，此次复诊面带笑容，有说有笑，药已中病，证有所好转，处方：附子30,生姜30,炙甘草30,桂枝15,白芍30,当归30,细辛10,吴萸15,半夏15,茯苓30,大枣7个，柴胡10,黄芩6,二剂。
5月17日复诊，已好差不多，苔薄，指节略青红，口渴，口苦，咽干，胁痛，口烂，辩证为病有从阴出阳之势。处方：柴胡15,黄芩10,炙甘草10,半夏15,党参15,大枣5个，生姜10,附子10,牡蛎25,二剂。
后来电说病已好。
读伤寒论，百家注解各不相同，我尊重与吸取前的经验成果，但我必须要有自己的见解，方能在临床有所发挥。这是我对当归四逆汤与吴萸生姜汤条文中脉细欲绝的解惑的个人见解，不够全面，有很多不足之处望各位同仁指点与交流，给我提出你宝贵的临床经验，谢谢！ |
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窥视卡
发表于 2013-7-9 00:34:23
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沉默卡
发表于 2013-11-11 22:47:07
楼主
发表于 2013-11-21 18:12:32
