续命汤治疗中风的关键在于解表

寒痕

                    续命汤治疗中风的关键在于解表
    （2012年下半年实习，学校安排的中医院都偏于西医，我独自一人到驻马店找到毛进军老师处请求跟师学习，得到毛老师的同意。由于怠惰，实习期间除了有一篇“续命汤能够治疗羊水栓塞”文章已发到论坛上外，最后也只写了这么一篇文章，交给老师审阅，现发到论坛上，希望大家批评指正。）

续命汤用来治疗一系列疑难杂症，如“脑卒中以及脑卒中后遗症，重症肌无力，周期性瘫痪，急性感染性多发性神经炎，高血压病，…，风湿、类风湿性关节炎，严重的皮肤瘙痒症，脂溢性皮炎等病症”颇有疗效。然而，多数医家从脏腑角度强为解释此方，难以让人信服，我认为从六经辨证角度注重对表证的辨识，方可明白此方治疗中风的关键在于解表。


经方家胡希恕先生在《伤寒论通俗讲话》中对于“表”与“表证”的定义可以作为辨识表证之准绳。胡老认为“表即体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反应于此体部，即称之为表证”。担心读者不明白表证之定义，胡老还专门在下面写有“按：以上所谓病位，是指病邪所反应的病位，不是指病变所在的病位。”从“病邪集中地反应于此体部”可以看出表证的辨别过程，就是病机确定的过程，这就提示我们辨别表里证时，不能以病因来判定，而应以病机为准绳，要做到审证求机，而非审证求因，不必拘泥于“外风”、“内风”、“外感”、“内伤”的病因之争。如卒中，现代看来病变部位在大脑，但是病邪的反应部位主要在于表部，如《古今录验》续命汤证中“身体不能自收”、“冒昧不知痛处”、“拘急不得转侧”，小续命汤证中“身体缓急”、“口目不正”，大续命汤证中的“半身不遂，口眼歪斜”等，都是表证的确证。有表证，再细辨为表实证，又怎么可能不用麻黄、桂枝、生姜这类解表药呢。这也可以解释续命汤能够被活用治疗皮肤病。


有人认为麻黄在此方中主要是破癥瘕积聚，我认为这不是此方运用麻黄的根本原因。《神农本草经》中麻黄：“味苦温。主中风，伤寒，头痛，温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”把“破癥坚积聚”写于最后，可见“破癥坚积聚”并不是麻黄的主要作用，我认为麻黄破癥坚积聚的作用是建立在解表的基础上的，没有解表为基础，根本谈不上破癥瘕积聚，把麻黄换成纯粹的活血化瘀药，此方也就失去了灵魂，根本难以起到治病救命的目的。前辈医家只是为了便于理解而这样总结，其用来解表的真谛又需我们去认真体会，单纯的拿来主义是学不好中医的。


朱心红等给一例诊为脑梗死（阴虚阳亢型）的病人服用愈风汤加减时发现：“服前两剂时无明显效果，于第3付煎药时加入生姜一两，服用后左半身麻木明显好转，头晕、头痛消失”，用此法治疗另一脑梗患者，亦有良效。他们还发现“《千金》所载小续命汤方有三：两方治脑卒中、偏枯，一方“治风历年岁，或歌或哭或大笑，言语无所不及”，该方较前二者少生姜，而其治迥异，可推测，小续命汤治疗脑卒中，生姜似不可少且方中其用量最大，五两。”然而却没能理解加用生姜而取效的原因。我观《经方心得》所载，这两个小续命汤方中虽然生姜量大，麻桂用量则偏少，而再看大续命汤以及西州续命汤数方中未用生姜者，方中麻黄等解表药的量则会多于用生姜者，可见生姜不是必不可少，小续命汤两方中生姜的大量应用，不单代表生姜本身，更是代表了方中解表药（麻黄、桂枝、防风、生姜等）这一整体。有时候，不应单从一味药的使用以及用量上总结经验，更应该从这味药所属分类的高度去理解，或许就可以看透用药本质。

  郝万山讲到：“曾治一产后身痛不休的病人，因其产后多汗，担心生姜量大会增加汗出，于是初用本方生姜用量极小，药后身痛不见减轻，复诊加大生姜剂量，则起到良好的治疗效果”。刘渡舟总结：“本方最妙之处在于加重生姜的剂量，借其辛散之力而走于外，使全方的益气养血作用达于体表，补而不滞，专治营卫气血不足所引起的身体疼痛。…黄芪桂枝五物汤也重用了生姜，与本方之义同。”以上两人的经验既说明了生姜具有较强的解表作用，也说明了有表证必用足量解表药方能起效。


  时医多习用补阳还五汤治疗中风后遗症属气虚血瘀者，我亦曾亲见父亲用大剂补阳还五汤治疗一例中风后遗症患者，效果尚可。然而，我认为运用此方而使患者的偏瘫症状好转，取效的关键在于黄芪，而黄芪取效的关键在于固表（而固表亦即解表，用以治疗表虚证），如若不用黄芪，单纯活血，或者换用人参等其他补气而不达表之药，断然难以取得疗效。毛进军老师运用续命汤加减治疗周期性瘫痪病人一例、脑梗塞病人两例，在一诊已获效的情况下，每到二诊或三诊时即加黄芪60g，“以加强温里达表，益气通络的力量”，效果很好。而三例病人纯粹的活血药使用很少，作为补气药的党参也是正常用量，没有加量，可见黄芪益气通络不是重点，达表固表之力方为关键。

     总之，解表是中风治疗的重要一环，中风初期多表实，表实为主者可选用续命汤类方加减，故而续命汤方多在中风初期服用效佳，后期多表虚，表虚为主可以选用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸，多在中风后期服用，至于表实、表虚兼夹者，可参考《经方心得》在续命汤基础上加重剂黄芪。补阳还五汤活血有余，而达表之力不足，故而我建议用经方黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸替代之。

朱心红等的文章地址：http://wenku.baidu.com/view/9123c0d0b9f3f90f76c61b2d.html
（中风还有阳明里证的，我见胡老有医案先用大黄汤加生石膏解热除烦通便（大黄浸汤，以其汤煎诸药），再用大柴胡合桂枝茯苓丸调理。）医案见《伤寒论通俗讲话》P159。


     小续命汤三方中有两个方，生姜都用到五两，而相对的麻黄、桂枝用量减少，同时，其中一方说：诸风服之皆验，不令人虚。一方说：偏宜产后失血，并老人小儿。可见，生姜的解表作用很值得重视，我想或许与它温胃解表有关，可惜我对生姜认识很不足，还是最近上金匮课时师兄提及生姜的解表作用，引起了我的重视。各位前辈谁有关于生姜解表的经典描述，可以跟帖一下，提前感谢。


     黄煌老师有一个帖子，讲到麻黄温经汤，大家可以在论坛搜索学习，这篇文章是从药物与体质角度来讲的（现在想来似乎与阳和汤用麻黄有一些相通的地方），但却加深了我对解表药的认识。娄绍昆老师有文章“太阳表证研究”，大家也可以搜索下。

zhiban

毛先生是经方俊彦，楼主好好珍惜，经方世界很精彩但也很混杂......

orien

经方心得没看过，有机会要认真学习下

医徒

不错，值得一看
固表即是解表，这样说不妥吧，你想表达的意思是从表论治吧，治表

尖一

我是神经内科一医师，但中风均表现为表证似有不解，何为表证？恶寒发热？周身肌肉酸痛？诚恳请教。

老邓

看了你的论述，感觉有心意。今天接一位脑中风后遗症病人，左侧瘫痪，明天准备用小续命汤，另用黄元御的思路药粉熨关节

ldylzl

小续命汤以治表理解，只是一方面。我更看重膏姜之配，脾病之苦。脑梗之患，日久数年，只要出现疲晕，该方亦有效，不从表也。

中医田应旭

ldylzl:小续命汤以治表理解，只是一方面。我更看重膏姜之配，脾病之苦。脑梗之患，日久数年，只要出现疲晕，该方亦有效，不从表也。 (2013-03-09 01:25) 

我比较倾向于矢数道明在  临床应用汉方处方解说的观点，大青龙汤的底子而有强壮剂---人参、当归、川芎。推荐前辈可以看看此书，矢数道明先生剖析的颇为深刻。

寒痕

尖一:
我是神经内科一医师，但中风均表现为表证似有不解，何为表证？恶寒发热？周身肌肉酸痛？诚恳请教。

谢谢你的提问，让我把文章完善。
胡老认为“表即体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反应于此体部，即称之为表证”。担心读者不明白表证之定义，胡老还专门在下面写有“按：以上所谓病位，是指病邪所反应的病位，不是指病变所在的病位。”


因此，我认为，伤寒论中太阳病只是表证的一种，而不是全部。不要把表证看的太局限。


现代看来病变部位在大脑，但是病邪的反应部位主要在于表部，如《古今录验》续命汤证中“身体不能自收”、“冒昧不知痛处”、“拘急不得转侧”，小续命汤证中“身体缓急”、“口目不正”，大续命汤证中的“半身不遂，口眼歪斜”等，都是表证的确证。   不需要有明显的恶寒、发热之类。

寒痕

ldylzl:
小续命汤以治表理解，只是一方面。我更看重膏姜之配，脾病之苦。脑梗之患，日久数年，只要出现疲晕，该方亦有效，不从表也。

观续命汤类方十数方，有膏姜均不用的，却没有见到不用麻黄、桂枝、生姜等解表药的。
事实上，石膏的应用，《经方心得》书中说的很明确：一方面针对阳明热，一方面制约麻桂生姜解表药的辛温燥烈之性，一方面尚有清解宣透之功。


金元以降，医家多从心火、肝风角度来理解中风，致使每遇中风病，脉若强盛者，皆认为是弦大之脉，然后从肝、心论治之类。我不禁怀疑：这究竟是医家确切摸到的脉象，还是因为心中已经先入为主，既然中风多从肝治，所以见到这种脉象，不用细辨，直接认定为弦大。


在这方面，我觉得日本汉方家由于不细究繁复的医理，就实在的多，中风病人，脉若强盛，多辨为浮大。这样我们就可以从理论上理解：浮大既主表，又主热盛，这样续命汤用麻桂生姜等解表，用石膏清热就有了依据了。


至于脉象不是那么强盛的，甚至偏弱者，自然就不一定用石膏了，可以选用没有石膏，甚至是含有附子的续命汤方。
如果我以上所说言之成理的话，这也指出了现在中国中医所存在的问题，理论已经强大到能够扭曲实践体验的地步，我们应该反思。

寒痕

医徒:
不错，值得一看
固表即是解表，这样说不妥吧，你想表达的意思是从表论治吧，治表

嗯，确实不恰当，主要想表达从表论治。我又回复了后面的两条帖子，您可以看一下。

阿木

非常有理，学习了！

duganglin

小续命汤的主药，可以理解是麻黄，麻黄是处理兴奋与抑制的好药；
药物用下去，到处都走，不单解表。只是有时有重点罢了！

ae5373007

多谢楼主的分享

Zero

中风原因多是阳气郁滞，麻黄开表以泄阳气。

一个宅人

好像在哪读到过胡老说用续命汤治疗中风应“慎重”（记不清了，大概是），并说因为续命汤里有“大青龙之意”。
楼主的这篇文章很值得思考！

黄煌

分析到位！麻黄类方均可以用于中风，脑梗塞可以用葛根汤、小续命汤等，这是古代的经验，但现在应用此法的人很少，可惜！文中提到生姜重用的问题，值得重视！

尖一

谢谢，收益很多。特别是提到补阳还五汤中黄芪一用，开拓了很大的思路。

pkx11

这一思路好好研究一下.

信徒

想要请教楼主
中风偏瘫病人，出现夜间盗汗，适合用续命汤吗？如果用，针对盗汗的问题要怎么加减？
在此先谢过！恳请赐教！

寒痕

信徒:
想要请教楼主
中风偏瘫病人，出现夜间盗汗，适合用续命汤吗？如果用，针对盗汗的问题要怎么加减？
在此先谢过！恳请赐教！

你好，在中风病治疗上我是没有经验的。以下只是我的一点浅见，就理论谈理论，可能不太切合临床实际，望谅解。
首先，中风还有其他常用方，你可以适证选择。比如风引汤、侯氏黑散等。（《赵锡武医疗经验一书》中写的精简而实在，可以参考。）
此方偏重于初病无里实证者，若久病，可以适当加活血祛瘀药，比如成药桂枝茯苓丸、水蛭之类。
续命汤有十来个类方，你可以自行选择。
盗汗，可能有偏阳虚者，见恶寒，手足凉，我觉得可以选没有石膏，而有干姜、附子之类的方。
有偏气虚乏力者，减麻黄用量，可以适当加党参量，若食欲尚可，可以加大量黄芪。食欲差，使用黄芪时注意患者食欲是否减退。
有偏气盛火旺者，选含有石膏的方，适当加石膏量，加芩连大黄之类。
有偏阴虚火旺者，可以加生地黄之类，但是风药得减量，防止更伤阴血。

hgsa667788

好经验学习了