中医的炼成

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我出身于中医世家，自幼学医，十三岁始背诵《医学三字经》，《汤头歌》，《药性赋》，《濒湖脉诀》等医书。耳闻目睹，父辈接受西医药较早，解放前即用中西医结合。治内外妇儿之病均用中西医结合，而仍以中医药为主。既用土霉素糖粉，四环素糖粉，红霉素糖粉，阿斯匹林片，复方氨基比林针剂，青霉素针剂等西药治小儿病，又擅用《丹溪女科》，《付青主女科》中方治妇科病闻名乡里。北方人感冒，祖辈一般都用九味羌活汤以治之。父辈合用些土霉素片，注射青霉素，那时认为即是中西医结合了。治外科疮疡，父辈会用手术刀开刀，中药内服。母亲腰部长一疮则治疗二年始愈。成年后读诸医书渐多，方悟母亲病是阴疮，又叫"骨痨"气血大亏，所以愈之也慢。

      我出生不久，母亲即患病，长至八岁时，母亲二十多岁即病故，父亲说母亲死于痨病，那年是1960年，正是国家困难时期。母亲的病也受影响。后来我立志学医，母亲死于病是主因也。古人云：不为良相，便为良医。父辈希望我能成为一名医生。说自已治不好母亲的病是一大遗憾。我想自已如果能成为一个能解除病人的痛苦的医生，如果能成同一方名医，在中医学术上有所建树，乃不枉人生一世。至1966年文革动乱开始，学校停课，学生开始大串连，我已15岁了，父亲则让跟他学抄方配药抓药，晚间诊余则读医书。有人说"熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。熟读汤头三百首，不会看病也会开方"。至1968年我十八岁，即开始从一套五十年代的中医教材学起，计有内经，伤寒论，金匮要略，温病学，中医诊断学，中医针灸学，中医妇科学，中医儿科学，中医药物学，中医方剂学，中医各家学说讲义等。白天跟着抄方抓药，晚上则在灯下看书。针灸是在自已身上的足三里穴位来练习的。不明白的便可问父亲。看到祖父辈皆忙于诊务，自已在学习时感到文化水平和知识面薄弱，故而开始拼命地买书读书，除中医书外，包括文学方面的书与西医书。经常光顾书店。每到一地，先去新华书店。包括四大经典文学名著。亦喜爱杂文与小说。医书读渐多，深深知道了古人所说的"读书三年，便谓天下无病可治，治病三年，便谓天下无方可用"是指的什么。父亲的医术在当地应该是可以了，可是母亲的病还是没能治好。后来明白"骨痨"相当于西医所说的骨结核。

      18岁时，父亲不在的时候，来了病人，学着父亲与人诊断，开方用药，小病是治好了一些。有的病稍微复杂一点则不行。自认为辨证准确，然而病人服下去毫无效果。因此多次受到父亲的训斥。有一感冒病人，恶寒发热，我与其开祖父辈常开的九味羌活汤一剂，满以为可一剂治愈。第二天病人来说亳无效果。父亲说："你认为看了一点书，即可以给人看病了，能够治病救人了，早着呢。是感冒都用九味羌活汤吗？汤头歌上是怎么说的？"九味羌活用防风，细辛苍芷与川芎，黄芩生地同甘草，三阳解表宜姜葱。我背了一遍。父亲说："对啊，三阳解表，此病是在三阳吗？明明有寒热往来，是少阳证，是小柴胡汤证，还用九味羌活汤能行吗？九味羌活汤是治外受风寒湿邪，内有热象，以风为主证的外感病的。以头痛身重为主证的。不是所有感冒都可以用的。只会比胡芦画瓢啊？不会辨证啊？看我们用九味羌活汤多次有用，那是该用的才有效，要好好地读书，认真地读，先学会认识药，如何抓药，如何配药，这也是在学医啊，当医生不识药如何能行，先从看小病开始，没有把握的病，诊断不明的病，可以问我嘛，可以让我看嘛。古人学徒，都要学三年才行的。你现在先学识药抓药配药，一边跟我学临证抄方。先学着开些西药和中成药，开中药处方再等几年，"记得有一次，我看中药该进药了，便自已列写了一张所需进药的单，当归，白芍，生地，羌活，防风，细辛，半夏等各五斤，父亲看后大为光火："你知道哪些药用量大，该多进，哪些药用量小，该少进吗？当归五斤够用的吗，细辛五斤用得了吗？去一次城里，一次该进多的进少了能行吗，不该进多的也进哪么多能行吗？"

      父亲既是慈父，又是严师。每遇病人，先由我看舌诊脉，然后说一下病是何病，证是何证，脉是何脉，该用何法，治用何方。然后再由父亲重诊。诊后再给予讲解。时日久了，故而明白古人说"读书难，读医书尤难；读医书得真诠，则难之又难"的精义所在。方知"用药如用兵，用医如用将。世无难治之病，有不善治之医；药无难代之品，有不善代之人的道理"。对于清代王维国《人间词话》里的治学三个境界："昨夜西风调碧树，独上高楼，望尽天涯路；衣带渐宽终不悔；众里寻他千百度，回头蓦见，那人正在灯火阑珊处"。更加深有感触。

      前人程钟龄在《医学心悟》一书中曰："知其浅而不知其深，犹未知也。知其偏而不知其全，犹未知也。"陈修园曰："伤寒愈读愈有味，经方愈用愈神奇。日间临证，晚间查书，必有所悟。"明白了在温病学研究方面有显著成就的吴鞠通，是完全靠自已的刻苦钻研而成功的。清代名医尤在泾自幼家境贫寒，但由于自已的刻苦钻研、勤奋攻读，终于在医学和文学上达到了较高的造诣。金元名家朱丹溪在功成名就的暮年，仍千里迢迢寻访葛可久，不耻下问，邀同会诊，以弥补自已针灸方面的不足。清代名医叶天士勤奋一生，拜师从学十七人，终于建立了卫气营血学说，开拓了温热病辨证论治的先河。徐灵胎费时三十年，方著《伤寒论类方》，赵学敏不惜耗时耗财，博采众多走方郎中之不传秘方而著成《串雅内外编》与《本草纲目拾遗》。而我因时代的限制，未能进入医学高等课堂深造深以为憾事，故对诸家学说，历代名医名家著述甚感兴趣。对近代与当代名医名作尤为喜受。

      蒲辅周论医时强调："读书时，要有自已的头脑，决不可看河间只知清火，看东垣则万病皆属脾胃，看丹溪则徒事养阴，看子和唯知攻下，要取各家之长而为已用。河间在急性热病方面确有创见；子和构思奇巧，别出手眼，不过最难学。东垣何尝不用苦寒；丹溪何尝不用温补。不可人云亦云。"

      蒲老又论曰："若读东垣书，而不读河间书则治火不明；读河间书而不读丹溪书，则阴宜不明；读丹溪书而不读子和书，则不明其真阴真阳之理；不读高鼓峰书岂知攻伐太过之阴虚阳虚之弊；不读吴又可书，则不知瘟疫与伤寒之不同；不读喻嘉言书，又安知秋伤于湿之误和小儿惊风之非。"

      读岳美中论医："仅学《伤寒》易涉于粗疏，只学温热易涉于清淡；粗疏常致于偾事，轻淡每流于敷衍。应当是学古方而能入细，学时方而能务实；入细则能理复杂纷乱之繁，务实则能举沉寒痼疾之重。从临床疗效方面总结，治重病大证，要注重选用经方；治脾胃病，李东垣方较好；治温热及小病轻病，叶派时方细密可取。把这些知识用之临床，确乎有法路宽阔、进退从容之感。在肯定以往经验的基础上，也感觉到执死方以治活人，即使是综合古今，参酌中外，也难免有削足适履的情况。但若脱离成方，又会无规矩可循，走到相对主义。"

      金子久曰："内、难、伤寒、金匮为医学之基础，然在应用时即感不足，如金匮要略为杂病书之最早者，然以之治内、外、妇科等病，不如后世书之详备。所以唐宋诸贤补汉魏之不足，迨至明清诸名家，于温病尤多发挥。"

      周凤梧曰："把金元四大家归纳为：张子和的攻破，是祛邪以安正，李东垣的重脾胃，是扶正以祛邪。当正虚为主时，采用东垣法，邪实为主时，采用子和法，二者并不矛盾。刘河间之寒凉，是泻阳盛之火，朱丹溪之补阴，宜于治阴虚之火，两家都能治火，只是虚实有别。东垣诸方之所以补而不壅，全在于补中有行。河间之所以寒不伤中，全在于寒而不滞，使苦寒之药，只能清火，不致于留中败胃。有时也纯用守而不走的苦寒剂，如黄连解毒汤等，但究是少数。子和之主攻破，毕竟是施于经络湮淤，或肠胃瘀滞之实症，如果不实而虚，即非所宜。"

      近代名医大家方药中老师之论极为精僻，为现代中医辨证施治，诊断处方遣药之准绳。方药中曰："西医的辨病论治是建立在近代自然科学发展的基础上的，是以病因学、病理学、解剖学为基础，以实验室检查等为依据的，因而其辨病较为深入、细致、具体，特异性比较强。中医的辨病论治是建立在经验的基础上的，几乎完全是以临床表现为依据。而不同的疾病具有相同的临床表现又很多，因此中医辨病就不免显得粗糙和笼统，因而临床上针对性也就比较差，中医的辨病实际上是单、验方的对症治疗。中西医比较，西医的辨病显然比中医的辨病要好。另一方面，中医讲辨证论治，西医也有对症治疗，从表面看似乎也有相似之处，但实际上却根本不同。中医的辨证论治是建立在中医的整体恒动观的思想体系的基础之上的。辨证论治是综合、归纳、分析有关患者发病（包括临床表现在内）的各种因素和现象而作出的诊断和治疗。它强调因时、因地、因人而给以不同的治疗方法，具体情况具体对待，同一临床表现，人不同、地不同、时不同，治疗方法也就不同，把病和人密切结合成一个整体，因而中医的辨证比较全面、深入、细致、具体，特异性比较强，治疗上的针对性也就比较强。而西医的对症治疗，则完全是以单个症状为对象，而相同的症状，常常又有不同的性质，也就不可避免地显得简单和机械，这与中医的辨证论治毫无共同之处。同时，西医的辨病虽然有其明显的优越性，但却也有一定的局限性，如在某些地方过多地强调病变局部，相对地忽视整体，常常把病和病人分隔开来，在一定程度上存在机械唯物论的观点，再加上西医历史较短，自然科学到今天为止仍然是处于发展阶段，还有很多现象不能用今天的科学完全阐明，弄不清的问题还很多，因而在对某些疾病的认识上还不能深入，无法诊断的疾病还很多，因而在对疾病的某些防治措施上，相对来说还显得比较贫乏，束手无策的疾病还很多。今天的中西医之间，还存在各有所长，各有所短的事实。应当取长补短，不要护短忌长。假如中西医的一方出现了一无所长，那就不存在什么中西医结合问题了。古训必须勤求，新知亦应吸收；古代医籍要多读，近代著述勿忽视；经方极可贵，时方有妙用。如西医在用抗菌素的同时，中医不分寒热虚实，亦随着而用大量清热解毒药，诸如此类，仅是中药加西药，不是有机的中西医结合。应该对某些症状的疗效，西优于中，则以西为主；另一些症状的疗效，中胜于西，则以中为主，相互取长补短，紧密协作，反复实践，摸索规律。并不拘于经方时方之别，或加减增损，或经方时方配合，变古方之制为我用，或参酌数方之意融为一方，或参以单方、验方，随病机层次组成新的处方。不在药多，而在精炼，主次轻重得当；不在量大，而在轻灵对证。西医之言细菌，即中医所谓病邪，西医能杀菌灭毒，中医亦能杀菌灭毒。如桂枝汤、麻黄汤、白虎汤、承气汤，或表或化，或吐或下，使邪尽而病愈者，皆杀菌之法也。如西医诊为炎症,中医便盲目运用若寒,往往不能达到消炎的目的，因中医对西医的炎症，有虚实寒热之分，若不辩证地死搬硬套，就达不到予期的疗效"。

      故而我将西医的"基础医学问答"，"临床医学问答""临床医师手册"等买来细读。对中医历代名家名著反复研读。于《医学衷中参西录》，《经方实验录》中得益非浅。然而感觉其对于临证诊断，特别是舌脉方面不够详细全面。因之购买"舌诊图谱"，"病证诊断图谱"，脉诊等类书细读，并于临诊时验证。曾到上海中医学院，北京中国中医研究院去进修。订阅《中医杂志》，〈新中医〉，〈中西医结合杂志〉。多次参加学术研讨会。遇名医名家或有一技之长者必向之请教。以便增长自已的知识。

      在临证时每遇一病，必数次看其舌质舌苔，认真诊脉。用西医辨病，中医辨证的方法。先议病，后议药。详询西医的各项诊断及以前的治疗用药经过，再用中医的四诊八纲来辨证。对每一病证先明其病西医诊断当为何病，中医认为应是何证。西医当如何治疗，预后如何？对效果不好的当思其为何不好？中医可如何用药，应用何方何法。道理何在？何时能效？何时能愈？向病家说明西医药的长处是什么？中西医药结合的长处又是什么？为何中医这样治疗？为何其能有效？特别要强调临证抓主证。主证一解，其它症状则迎刃而解。诊病时要抓住病人的心理，做到诊断明确，辨证精确，用方用药正确。其疗效才能确切。现代医学的检验，B超，CT等，对于辨病可谓明察秋毫。既然可以借鉴之，为我所用有何不好？扬其长，避其短。中医岂不是如虎添翼！

      中医的精髓在于辨证论治。故而学辨证不难，难在从舍。或舍脉从舌，或舍舌从脉。如果舍从不慎，往往毫厘之差，千里之谬。比如恶寒发热看似易辨，实则难辨。中风、伤寒、温病、热病、湿病都有发热，这就要从其同异之间区别了。恶寒则中风、伤寒可见，热病可见，惟温病则不恶寒。但中风的恶寒热，伴有汗出；伤寒的恶寒发热，伴有无汗而喘；热病的恶寒发热，是汗出口渴，脉洪大。口渴是热。但假热也有口渴。要在其脉象洪大中辨其有力是真热，无力是假热；无力中有时有力是真热，有力中有时无力是假热。口渴辨其饮多喜冷是真热，饮多恶冷是假热；喜热不多是假，喜冷不多也是假。有但寒不热、但热不寒的；有表寒里热、表热里寒的；有上寒下热、上热下寒的；有先寒后热、先热后寒的；有寒多热少、热多寒少的；有寒轻热重、热轻寒重的；有寒热往来、发作无常的；有真寒假热、真热假寒的。辨虚实也是这样，有形似虚而其实是为实，有形似实而实为虚，所谓大实如羸状，至虚有盛候是也。如果证型类似虚寒，但腹痛拒按，心烦口渴，泻出如火，肛门热痛，即不可误认为寒而用温热；证型类似热证，惟脉象无力，唇色变白，即不可再用寒凉。

      临床上真寒假热、真热假寒，真虚假实，真实假虚之证，辨证时一次即恰到好处，并非容易之事。除了临症时详细诊断辨别、洞察秋毫外，还须借鉴前医之治法方药，有许多疑似之证往往都是经过数次误诊误治后，或试探性治疗后，才能获得正确的诊断与治疗。证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。然舌亦有真假，又当细审病症。新病从舌，久病从脉。其新病多实但亦有虚者，久病多虚亦有实症者，而且虚证可能夹有实邪，实证之中，亦有夹虚之证，真假虚实，错综复杂，变化莫测。所以辨证务须入细。入细，方能务实。

      扁鹊曾说"人之所病，疾病多，而医之所病，病道少"。千方容易得，一效最难求。近代名医岳美中老师认为："在临床上遇到的疾病多，而所持的方法少，时有穷于应付，不能泛应曲当之感。一方面也觉得经方是侧重于温补，倘若认证不清，同样可病随药变。持平以论，温热寒凉，一有所偏，在偏离病症，造成失误的后果上是一样的。临证治病先抱成见，难免一尘眯目而四方易位。只有不守城府，因人因时因地制宜，度长短，选方药，才能不偏不倚，恰中病机"。

      此论可为我辈治医用方之准绳。近代经方大家曹颖甫以擅用经方而闻名，《医学衷中参西录》的作者张锡纯则是用自拟方，经方，时方，验方，单方，秘方灵活运用的典范。中医讲辨证施治，强调因时因地因人而给以不同的方药。具体情况具体对待。同一临床表现，人不同，地不同，时不同，治疗方法也就不同。所以说：经方极可贵，时方有妙用。验方治专病，秘方治顽症，单方治大病。临证不可拘于经方时方之执，应加减增损，经方时方配合，变古方之制为我所用，或参酌数方之意为一方，或综合单方，验方而组成新方，反复实践，方能临证用方得心应手。       师承讲记，也即是中医所接触比较多的病种的诊断思路与辨证施治的记录。也是中医现在如何发展自已的特长，借现代医学之检验等各种方法为我所用。扬长避短，现代中医岂不是如虎添翼？我们何乐而不为之呢？也就是说既要坚持中医的特色，又要与现代医学结合，不断进步，不断发展，这应是现代中医的正确方向，愿我们共勉之。

      （待续）

平沙落雁

感谢先生好文

春生夏长

充分发挥天然药的妙处，经方、时方、验方、单方、秘方共用。