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首先是太阳病，因为《伤寒论》作者张仲景认为输布于体表的 阳气是由太阳所疏布的，所以体表的阳气被寒邪所伤，而发生的浅 表的证候叫做太阳病。太阳病涉及到了表证，涉及到了太阳经脉气血不利的症候，涉及到膀胱腑的证候。从太阳表证来讲，风寒邪气 伤人体体表的阳气，体表的阳气被伤，它的温煦肌表的功能，它的 调节汗孔开合的功能，它的防御外邪的功能失调，因此在它的临床症候上就出现了两大类：一类是汗风只开不合的，有汗的，我们把它叫做中风证。一类 是汗汗孔只关而不能开的，无汗的，我们把它叫做伤寒。由于中风 本身这个证候有汗出，汗出就要伤营，所以我们把它叫做“太阳中风表虚证”；而伤寒这个证候呢，没有汗出，不存在营阴外泄的问题， 所以我们把它叫做“太阳中风表实证”。表虚、表实是相对而言的， 并不是说太阳中风表虚证，后世医家把它叫做表虚证，不是说它是一个虚证，在治疗上我们不是以补正为主，而是祛邪为主。治疗“太 阳中风表虚证”的，我们用用桂枝汤；治疗“太阳中风表实证”我 们用麻黄汤。 随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证，桂枝汤的使用禁忌证，桂枝汤的加减应用举例；谈到了麻黄汤的其他适应证，麻 黄汤的使用禁忌证，和麻黄汤的加减运用举例，这一大部分内容是 太阳表证这部分的主要内容。太阳病有汗的应当用桂枝汤，禁用麻黄汤；太阳病无汗的应用麻黄汤，禁用桂枝汤。可是我们在临床上， 却会遇到一种中间的状态：病人是没有汗，但是寒邪闭表，这个寒 邪并不重，病程已经长了，营卫之气已经不足，你说这个时候用桂枝汤，它不能够发越在表的闭郁的寒邪，用麻黄汤呢，又怕它发汗 太过，更伤营卫之气，在这种情况下，张仲景就把两个方子合起来， 这就是我们在太阳表证最后谈到的那三个小汗方：桂麻各半汤、桂二麻一汤、和桂二越一汤，别看这三个方子我们今天在临床上用的 机会并不多，但是这种合起来，合方治疗疑难的这种思路，特别值 得我们今天学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方子，经方和后世的时方相混合、两个经方或者三个以上经方相混用，这些 思路都来于《伤寒论》，他可以提高临床疗效。当太阳表邪不解、邪 气循经入里的时候，就可出现膀胱的腑证。太阳腑证有气化不利的，我们把它叫做太阳蓄水证；太阳腑证有血热互结的，我们把它叫做 太阳蓄血证；太阳蓄水证，我们大家都非常清楚了，膀胱气化无力， 排出废水的功能发生障碍，出现小便不利、小便少。膀胱气化不利、津液不能输布上承，出现口渴、消渴，渴欲饮水；膀胱气化不利、 下焦气机壅遏，出现了少腹苦里急，同时它可以兼有脉浮、脉浮数、 身微热这样的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下窍不利、水邪上逆，可以阻滞中焦气机而兼见心下痞；水邪上逆使 胃失和降，可兼见渴欲饮水，水入则吐，仲景把它叫做“水逆”。这在治疗上都用五苓散，外疏内利、表里两解。而对太阳腑证的血分 证来看那是血热互结于下焦，这时如果是血热初结，热势重而且急，瘀血刚刚形成的话，症状见到了少腹急结，其人如狂，我们就用桃 核承气汤，泄热为主，兼以化瘀。如果是血热瘀结、瘀血重，而瘀 血病势比较急，热邪已经收敛了，临床症状见到了其人如狂或者发狂、少腹硬满，那我们就用抵当汤来破血逐瘀；如果瘀热互结，热 虽有，但热势非常轻微，瘀血虽成形，但是瘀血的病势非常和缓， 症状仅仅见到有热少腹满，用抵当丸化瘀缓消。抵当丸这个方子在《伤寒论》中可看作是消法的代表方，太阳本证就这么多内容，当太阳病或者失治、或者误治后，使临床证候发生了新的变化，这个 新的症状又不能用六经正名来命名的，我们通通的把它叫做“变证”。 而张仲景把“变证”中的，因为多次误治以后所造成病情复杂化的这种“变证”叫做“坏病”。变证也好，坏病也好，或寒或热、或虚 或实、或在脏，或在腑，变化多端、错综复杂。张仲景提出“观其 脉证、知犯何逆，随证治之”12个字的治疗原则，那么这十二个字 也是《伤寒论》辨证论治精神在文字的表述上最集中的体现。所以我们特别强调大家，能够背会这12 个字，能够领会它的精神。 “太阳病篇”随后列了或热、或寒、或虚、或实种种变证，这 些变证的治疗，为我们临床许多杂病的辨证论治，提供了思路，提 供了方药，所以太阳病篇的这个变证的内容，有许多方子是我们在治疗杂病中经常运用的，你比方说，桂枝甘草汤我们就经常用于治 疗心阳虚的心慌心跳，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙 骨牡蛎救逆汤，桂枝加桂汤，我们常常用于治疗神经官能症而辩证属于心阳不足的。治疗脾虚的那几个方子，象厚姜半甘参汤、小建 中汤，这在临床上都非常常用。厚姜半甘参汤治疗腹胀满，小建中 汤或者是治疗腹痛、或者是治疗心中悸而烦，在临床都非常常用。治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤，在临床上更 常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤不怎么常用，但是治疗肾阳虚，而 阳虚水泛的真武汤确是非常常用的一张方子。治疗阴阳两虚的炙甘草汤它治疗脉结代，心中悸，那更是中医治疗心律失常的一个最古老的方子，而且用起来还是有效的。所以太阳病篇的变证的这些内 容也是临床经常用到的内容，我们应当很好的掌握它。
邪入阳明，从阳明病的角度来看，它也有两大类，那么一类呢是邪偏于浅表的，我们把它叫做阳明热证，前世医家也有人把它叫 做阳明经证。这里的经证也罢，热证也罢，主要是指胃热弥漫的白 虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。但是在《伤寒论》的原文中，阳明的热证是怎么来的呢？是阳明经脉有热，误下以后 所造成的。阳明经脉有热，误下以后的 221 条，首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证，所以后世医家把阳明经热误下，余热留扰胸 膈出现心烦、心中懊憹，但头汗出，饥而不欲食的这个证候，叫阳 明热证的第一个证候，是热在胸膈。尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的变证，但是因为阳明经脉行于头面、胸腹，胸中也是阳 明经脉所过的部位，所以我们把热在上焦的证候，说它是阳明热证， 也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热；中焦有热用白虎汤，白虎加人参汤辛寒折热，而中焦有热的证候重点是白虎加人 参汤证，所以我们在讲白虎加人参汤证时，用了比较多时间来分析 它身大热的问题、汗大出的问题，特别是口大渴的问题，还有脉洪大的问题。除此之外它还有热盛耗气，气不固表，还有大汗出，腠 理开泄，经不起外来风寒的吹袭，而兼见时时恶风，或者背微恶风 寒的虚象，治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。而白虎加人参汤从今天来看，无论是外感热病的病程中，还是治疗杂病，都有 很多使用的机会。阳明经热误下之后，伤了下焦阴液，而余热和水 结于下焦，这就形成了阴虚水热互结证，这就是“阳明病篇”热证 热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠，有小便不利、有渴欲饮水，治疗用猪苓汤，来清热利尿育阴。所以阳明热证上焦 的清宣法、中焦的折热法、下焦的清利法，为后世医家治疗热证上、 中、下三焦不同热证提供了思路，提供了方法，提供了方药，这是我们特别值得学习的。 当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。就阳明实证来说，阳明腑实证是主要的，构成阳明腑实证的基本证候特点有两类，一类是全身独热、内盛的证候，一类是腹部实证的临床表 现，这两种证候同时具备，我们才可以把它诊断为阳明腑实证，如果只有第一类证候，阳明毒热内盛的证候，那我们只能用清法，只 能把它看成是阳明热证而不能把它看成是阳明腑实证；如果只有第 二组证候，也就是说只有腹部的实证表现，没有全身的热盛的症状，那它不是外感病，不是阳明病，只是杂病，是杂病中的腹满的实证， 当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗，但不能 把它叫做阳明病，只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯实证是由全身独热内盛的证候和腹部的实证表现，两组证候叠加而 成的，这就便于我们选择在什么情况下用调胃承气汤，在什么情况 下用小承气汤，在什么情况下用大承气汤。如果以毒热内盛为主的，我们用调胃承气汤，调胃承气重在泻热；如果以腹部的实证表现为 主的，我们用小承气汤，小承气汤重在通腑，重在导滞；如果毒热 内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的，那自然是用大承气汤，既泻热，又通腑。 阳明实证还涉及到脾约证，那是由于胃阳亢盛， 脾阴不足，脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作“脾不能为胃行其津液”，这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥， 这就叫脾约，治疗用麻子仁丸，起润下的作用。因为麻子仁丸是为了通便，所以他以小承气汤为底方，二仁一芍小承气，它是润肠通 便的一张方子。在外感热病的病程中，由于热盛伤津，也由于治疗 时或用了发汗，或者用了利尿等等药伤了津液，津亏。这时大便干结，病人想解大便的时候，大便阻结在肛门那个地方排不出，这叫 津亏便结证。张仲景采取了蜜煎方来导便，来通便，或者用猪胆汁 来灌肠，导便法和灌肠法在世界上最早的应用，有文字记载的应当属《伤寒论》了。 阳明实证，上面我们谈到的腑实证也罢，脾约证也罢，津亏便结也罢，病都在气分，阳明腑实证也有病在血分的，那是阳明之热 和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证，由于瘀血久留，新血 不生，心神失养，还有喜忘，注意他的精神证状，应当和太阳蓄血证的如狂、发狂这样的精神症状相区别。由于血热互结，大便虽然干燥，其色必黑，反易解。“黑”提示了有瘀血， “反易解”，因为毕竟是瘀热互结，瘀血是阴性物质，它有濡润肠道的作用，所以它 容易解出来，对于这种证候，《伤寒论》虽然提出了用抵当汤来治疗， 那我们临床上应当是一个根据病人的全身情况来决定，不一定用抵当汤，因为这像一个上消化道慢性出血的病人，没准儿有的时候， 你还需要用凉血、止血、润便的方药来治疗，这是我们应当注意的。至于阳明的变证，主要是指阳明之热和太阴之湿相和，湿热互结，湿不得泻，出现小便不利、热不得越就出现了但头汗出，身无 汗，齐颈而还，湿热互结于体内，阻遏了气机，影响了肝胆疏泄； 或者迫使脾之本色外露而出现了发黄，这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证热是大于湿的，热为阳邪、湿为阴邪，当热大于湿的这种 湿热发黄证显然应当归属于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热 发黄。一般情况下，治疗这种证候用茵陈蒿汤，茵、栀、黄三个药连续用、同时用。可是当湿热未退、黄疸未退、而中气已经有不足 的时候，这该怎么办？改用栀子柏皮汤，清热利湿退黄，又兼有保 护中气；而湿热发黄的病程中，他有感冒，而治疗湿热发黄又不能够间断，这个时候改用麻黄连轺赤小豆汤，清热、利湿、退黄兼于 解表。阳明病的主要内容就这么多。
少阳病，从病位来说，它涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和 手少阳三焦腑，少阳的阳气虽然是比较弱小，不亢不烈，但是它对 全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄，藏精之，寄相火，主决断，它对人的情绪的调节、心情的调节，它的 胆汁的排泄和贮藏的正常功能，对胃气的降浊、脾气的升清都有着 重要的作用。而手少阳三焦腑作为一个水火气机的通道，作为一个气化的场所，作为一个能量代谢的场所，它对太阳阳气的疏布，有 着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。因此，足少阳胆经虽然在人体的一侧，足少阳胆腑经虽然在 人体的一侧，但是胆也罢，三焦也罢，他的功能却是作用于全身的。如果说太阳主表，阳明主里的话，那么少阳它既不主表，也不主里。 但是和主表、主里都有关系，后世医家就把这种特殊的功能称作“少阳主半表半里”。所谓“半表半里”就是“不表不里、非表非里”， 但是它绝不是一半表、一半里，更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界，所以我们说，如果理解不好“半表半里”这个词的话，不 如你就干脆理解成少阳主枢。少阳枢机的畅达，能使人体的五脏六腑的气机畅达，表里内外的气机畅达。还有足少阳胆经的经别和心 胆相连，这就沟通了心胆相关的联系。正因为如此，少阳病常兼有 太阳不和，兼有阳明不和，兼有太阴不和，兼有精神神志不宁。在一般情况下，如果只是一个轻微兼证的话，用小柴胡汤这一个方子 就可以了。如果它的兼证特别明显的话，那就需要加减了，所以在 小柴胡汤的基础上配合桂枝汤，那就是和解少阳，兼于解表，配合半个承气汤，那就是大柴胡汤和解少阳，兼以清里，配合甘草干姜 汤，那就是柴胡桂枝干姜汤，和解少阳，兼以温补太阴，当然这个 方子里，也有生津止渴的天花粉，而那个柴胡加龙骨牡蛎汤，那就是针对少阳不和、心胆不宁，出现胸闷烦惊的证候的。你看这几个 加减方，或者涉及到太阳，或者涉及到阳明，或者涉及到太阴，或 者涉及到心主神志功能的失调，这正体现了少阳病作为一个枢机，它表里内外的影响范围是非常广泛的，所以我们说少阳病有四大特 点：经腑同病的特点；容易气郁，容易化火的特点；容易兼夹太阳、 阳明、太阴不和的特点；容易化痰、生饮、生水的特点。这是我们在治疗少阳病的过程中，都应当特别注意的。 在少阳病的后面附了一个热入血室证，其实热入血室证不是少 阳病，而是妇女在月经期患外感，或者月经刚断患外感，那么这个外感可以是太阳病，可以是阳明病。然后血室空虚，邪气趁虚内入 血室化热，和水相结，由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄 功能有着密切的关系，一旦瘀热结于胞宫，它就反馈性的影响了肝胆疏泄的失调。影响了肝经疏泄失调的可见胸胁下满痛，如结胸状， 并且出现瘀热上扰、肝不藏魂的暮则谵语，仲景用刺期门穴的方法 来泄肝经之瘀热。如果血热结于胞宫，影响少阳经气不利的，那可能就出现了寒热交错如疟状的临床表现，仲景用小柴胡汤。好了， 小柴胡汤可以治疗发热，又可治疗热入血室的寒热交错如疟状。我们再总结一下小柴胡汤治疗发热。往来寒热、头疼发热、呕吐而发热、发潮热、差后复发热，还有热入血室的寒热交错如疟状。 但是治疗热入血室的寒热交错如疟状，我们必须在小柴胡汤的基础 上，加活血化瘀的药，丹皮、赤芍、茜草等等，这样才能够有比较好的疗效。因为小柴胡汤毕竟是治疗气分的一个方，既然病入血分， 所以一定要加入血分药。少阳病就这么多内容。 至于太阳病，非常清楚，它是一组脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿下注、升降紊乱的证候，这是它的主要症候——脏虚寒证。那 么治疗呢？用四逆倍，它包括了理中汤、附子理中汤、四逆汤等，来温中散寒、止泻。太阴病下利的主要特征是“自利不渴、大便稀 溏”，这点我们必须掌握，当然太阳经脉受邪，出现腹满时痛或者大实痛，治疗用桂枝加芍药汤疏通经脉、和里缓积。如果太阳经气血 失和，进一步发展成气滞血瘀，那我们就用桂枝加大黄汤，疏通经 脉、和里缓积、兼以化瘀止痛。如果是气血两虚，腹部经脉失养出现的腹中拘急疼痛，那就用小建中汤，温中补虚、和理缓急。而小 建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这三个方都是以桂枝加芍药 汤为基础的，虚的加饴糖，实的加大黄。所以要学会这三张方子治疗腹满、腹痛的临实用。这三个方子治疗的证候，不在脾脏，而在 脾经，这要区别清楚了。
关于少阴病，病变的部位涉及到心、肾，从总体情况来看，它是以心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的 证候。心为五脏六腑之大主，肾为元阴、元阳之根本，所以病变涉及到心、肾那就出现了人体根本之气的动摇，所以少阴病应当说是 比较重的。因为心主火，肾主水，而肾中又内藏元阴、元阳，所以 就少阴本证、少阴脏证来说，它就可能出现寒化和热化两大类。当素体少阴阳虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒就出现了少阴的寒化症， 少阴寒化证我们主要讲了阳衰阴盛的四逆汤证，阴盛格阳的通脉四 逆汤证，阴盛戴阳的白通汤证，阳虚水泛的真武汤证和阳虚身痛的附子汤证。当然在我们的讲义上，把胃寒剧吐的吴茱萸汤证，把肾 气虚，关门不固，脾气虚不能摄血而出现了下利滑脱，大便脓血的桃化汤证，都属于少阴寒化证中。但是我说这两个方证不是典型的少阴寒化证，象吴茱萸汤证可以把它看作是少阴病的类证；而桃花 汤证呢，勉强可以说那是肾气虚、脾阳虚的一个证候，勉强可以把 它说成是一个少阴寒化证，当然桃花汤适应证有大便脓血，在“厥 阴病篇”的白头翁汤的适应症有大便浓血，我们应当注意这两个方 证的鉴别。当素体少阴阴虚而阳亢，外邪就容易从阳化热，而出现少阴的热化证。少阴热化证的一个证候是，因肾水虚于下、心火亢 于上，出现的心中烦，不得卧，治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤也 是温病后期常用到的一个方子，有滋阴清热、泻南补北的作用。当少阴阴虚阳亢，外邪从阳化热、热与水结，这就形成了阴虚水热互 结的猪苓汤证，所以猪苓汤的适应证，可以是由阳明经热误下而来， 也可以是由少阴热化证而来。形成阴虚水热互结证以后，它的临床表现：一组是小便不利；一组是可以饮水；一组是心烦不得眠。这 是它的三大组证，既然有水邪，而水邪是逆流横溢的、无处不到的、 变动不居的，所以水邪犯肺可以有咳嗽，水邪犯肺可以有呕吐，水邪浸渍肠道可以有下利，当然对于猪苓汤适应证来说，特别是它由 阳明来的，它还有些热，象脉浮呀、象身热呀，治疗用猪苓汤育阴 清热利水。应当特别注意的是：真武汤、猪苓汤、五苓散都有利尿的作用，又都是特别常用的三张方子，应当注意区别这三张方子的 适应证。对于少阴病来说，还涉及到太少两感证，涉及到少阴兼阳 明里实的证候，也涉及到少阴咽痛证，这些证候在临床上都可能遇得到，大家在复习的时候注意区别清楚就可以了。
六经病的最后一经病是厥阴病，关于厥阴病，我们刚刚讲完，厥者，尽也，极也。就单从厥阴这个词来说是阳气衰竭到极点，或 者说是阴寒邪气盛到极点，物极必反，穷则思变。所以病到厥阴， 当阳气衰到极点的时候，那也许就死亡，也许像厥阴相火被阴寒邪气郁遏到极点的时候，那相火可能就要爆发，爆发，阳气就来复， 这就可能由阴转阳。所以“厥阴病篇”它的证候常常是或寒或热， 或虚或实，或寒热错杂，或厥热进退，或死或自愈，，变化多端、错 综复杂，具有两极转化的特点。由于“厥阴病篇”我们刚刚讲完，我想这一部分内容呢，我们在这里就不再给大家作更多的总结。但是厥阴病两极转化的这种特点，我们应当能够掌握。在“厥阴病篇” 提到一些方子，在临床也是特别好用的，像治疗湿热下注下利的白头翁汤，象治疗血虚寒厥的当归四逆汤，和当归四逆加吴茱萸生姜 汤，象治疗肝胃两寒，浊阴上逆的吴茱萸汤，象治疗回厥，治疗久 利的乌梅丸，还有“呕而发热者，小柴胡主之”，这些条文，这些方 剂，都是我们应当重点掌握的。 |
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发表于 2012-8-24 22:21:33
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