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常言“有汗用桂枝，无汗用麻黄”。从自己的一次误治及读到的一例精彩“正治”的案例中，认识桂枝汤证“无汗”之本质。 2012-07-20
女，49岁。日照性皮炎（入夏即发，时轻时重，晒太阳则加重），额部、面部、胸前及双手前臂皮肤煊红、灼热、瘙痒，有的皮肤稍有破损渗出（近两天加重），由于当时未见其人，嘱其先用黄连粉茶水调敷患处。（黄连粉调敷后，皮肤渗出处干燥，与粉结痂在一起。）
处方：桂枝9，生白芍12，生姜6，生甘草6，大枣6枚，栀子12，生麦芽12，
杏仁9，紫草9，白鲜皮15。2剂。
晚饭后服一次。半夜胸前皮肤瘙痒难忍，直至凌晨3点多钟才睡着（时值武汉盛夏，整晚开着空调）。
2012-07-21 详细询问病情得知：昨天天气炎热（35度左右），上舞台演唱（单位活动），别人都汗流浃背，她却无汗，且巅顶头痛，鼻塞（感冒症状，风寒外束），纳食可，二便可，大便不秘，小便不黄。
查体：舌淡紫苔薄白稍干，脉沉细。胸前皮肤起红疹，皮肤底色煊红，红疹暗红。
重新处方：荆芥6，连翘12，防风9，麻黄6，杏仁9，金银花15，白鲜皮12，丹皮12，生地9，生甘草9，制附片9，生姜3片。 2剂。
首服即见效。汗得出，瘙痒止（中午开始服药，晚上胸前红疹即消）。头痛鼻塞亦随即消失。
2剂药后至现在症状基本消失，情况都还稳定。但仍不敢晒太阳，双手前臂日晒后仍有痒感。
患者为寒性体质，冬天四肢冰凉，整晚被中脚难转温，平素易感冒，巅顶头痛，曾因过敏性鼻炎喷嚏连连，水样鼻涕，以小青龙加附子显效。因其巅顶头痛曾用过2剂吴茱萸汤。正因为熟悉此患者的这些既往病史及体质状况，所以在武汉这盛夏的火炉中，煊红热毒盛的皮肤问题，还敢于方中用麻黄附子。所以了解患者既往状况及平素体质也是非常重要的。
此案也让我亲历无汗之皮肤问题错用桂枝汤（类方）的不良后果。（也许其它有经验的医生可以加减使用） 以上是我前天发于“夏季皮炎”中回复的案例。 以下是我才读到的孙百善一案： 今读孙百善一案，令我惊喜！恰给了我上案对比之回答：
无汗(植物神经功能紊乱)
孙百善医案：侣某男，9岁，1985年7月5日初诊。其母代诉：患儿自幼未有汗出，每至暑月则全身皮肤发红，干燥，瘙痒，经常抓破皮肤结血痂，痛苦难忍，曾多次到当地医院求治，诊为植物神经功能紊乱，服用谷维素等药不效。刻诊：全身皮肤发红、干燥，四肢、胸腹部见有条状血痂及出血痕迹，呼吸气粗，时烦躁，口鼻干燥，舌质淡红，苔薄白，脉浮数。患儿呈现一派热象，然审证求因，此非内有实热，乃营卫不调，汗液不得宣泄之故。治以调和营卫，开发2理，处以桂枝汤：
桂枝5克，白芍5克，甘草5克，生姜3片，大枣5枚。水煎5剂。
服药后，唯腋下赂有汗液泌出，肌肤较前感舒服柔和。因患者服用汤药困难，改用桂枝、白芍、甘草各等分，共研极细末，装入空心胶囊，每日两次，每次10克，用生姜、大枣煎汁送下，服用二—日，患儿遍身菜汗出，诸症皆除，如同常人，随访三个月未有发。(山东中医杂志1989；(5＞r 45)
按语：本案无汗，自幼即见，并无外感风寒之病史，又无恶寒脉浮紧之见，知非营卫郁滞之风寒表实证，仍为“荣弱卫强”之桂枝证也。营气内弱，不济卫阳，则卫气不营，滞于玄府而逞其“卫强”之势。荣气内弱，汗孔闭塞，则见无汗；卫气“外强”，郁于腠理，而见皮肤发红、搔痒、甚则渗血结痂、烦躁、脉浮数一派热象。但此与烦渴引饮，溲赤便结之实热内存毕竟不同本质，切勿苦寒直折，衰败营卫，又忌麻黄洞开胺理，损伤营卫。只宜桂枝汤发汗解肌，济营畅卫。待营卫相济，各司其职，则汗出肌利，烦热自除。诚信桂枝汤发汗之功寓于解肌与调和营卫之中也。 | 
窥视卡
发表于 2012-7-24 15:50:01
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发表于 2012-7-24 16:47:58
楼主
