对循证医学在儿科临床实践中应用的思考

裴多莉

      循证医学理念在儿科临床实践中应用较早, 该领域专家认为,解决临床问题不能直接应用基础研究的结果,也不能一味照搬成人临床研究的结果,强调应以对儿童健康利大于弊的最佳临床研究证据为依据诊治患儿。循证医学在儿科中的应用,对儿科医生的基本医疗技能提出了更高的要求,并要求儿科医生善于确定“最佳证据” 是否适用于临床个体患儿。在美国曾调查了87 个儿科医疗机构,有86个机构的医生经常通过 MEDLINE查找证据,18个机构的医生经常查看 Cochrane图书馆。已有一些国家如英国、丹麦、美国等针对不同小儿的临床特殊情况,制订了循证临床指南,如小儿泌尿道感染的指南等。这些临床指南根据一系列临床研究的系统评价证据,提出儿科疾病诊断、治疗的推荐意见,以规范临床诊治活动,改善医疗服务质量。
     美国著名的《儿科杂志》(The Journal of Pe- diatrics)每两月刊登一次从国际临床著名期刊 (如New England Journal of Medicine,JAMA, Lancet,Archives of Disease in Childhood和BMJ 等)中精选的摘要,从而将儿科领域最新的高质量循证医学证据介绍给儿科医生,促进了儿科领域循证实践的发展。
      1　循证医学在儿科学中应用的特殊性缺乏可供儿童应用的证据　　目前很多关于小儿疾病的高质量证据缺乏, 成人的研究又不能完全照搬应用于儿童,因为儿童与成人患相同疾病时,给予相同的治疗往往会产生不同的结果。如大剂量、长疗程使用糖皮质激素会造成小儿的生长发育迟缓的危险,而在成人则没有这种危险。很多研究未包括儿童或没有小儿不同年龄分组的结果,这意味着在很多情况下,无合适的临床研究证据可以推广应用于小儿。　
     与成人相比,小儿往往不能准确叙述病史和配合体格检查,因此常缺乏有价值的病史资料和体检结果,特别是在通过第三者(家长)获得资料或病儿不合作时更是如此。在儿科中验前概率信息比成人少,从病史、检查和实验室研究推导的验后概率信息也十分有限。儿童疾病诊断常不确定,治疗评价缺乏客观的终点指标,临床研究的样本量常较小,研究的内部真实性受到影响,这使得关于小儿的临床研究证据的质量低于成人。有些临床问题因医德及社会因素等的影响,至今尚缺乏小儿的随机对照研究。　　为解决这些问题,Cochrane图书馆已成立了 Child Health Field来提供有关儿童的证据,如 the Cochrane Child Health Field已制定了关于儿童的循证指南和有关年龄的亚组分析。
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