老区长的四次战疫

小吹

       这是一则根据黄仕沛老师给一位老首长看病的故事，写成的医话，阐述“方证对应”的道理，以飱同好。

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一
    2011年11月1日，晴。
    广州某三甲医院的高干病房里，一群医护人员正在抢救一位86岁的老太太。
    老太太退休前在广州城区当了二十年的老区长，现在广州的很多领导都是她的老部下。
    因为患有高血压病、冠心病多年，这些年，她早已是医院的常客。更甚的是，今年的中秋，她因为肠梗阻住院，被确诊为“淋巴瘤”，虽然行了手术，解除了肠梗阻，但是有又因真菌性肠炎而伴发腹泻，所以她一直气息奄奄，卧病在床。
    老太太晨起就觉得气促，心跳，胸闷，简直有一种濒死的感觉。
医生正一边看着床边的监护仪器，一边争分夺秒地抢救。她主要是严重的肺部感染诱发急性心功能不全和严重的心律失常（快速型房颤伴室早）。
    一番抢救之后，她的病情终于暂时稳定下来了。
    此后的几天，她都不言不语，几乎未进饮食。
    儿女们知道母亲此刻的心思，无论曾经如何叱咤风雨，但人在面对衰老和死亡的时候，都是很无奈的，与其日日受折磨，不如早日解脱。
    他们好说歹说，可母亲半句也听不进去。他们弄的稀粥，营养素，母亲也不肯吃，他们真是无计可施了。
    突然女儿想起了一个人，她说：“不如请黄医生来看一下，开点中药吧！妈妈虽然不喜欢吃中药，但是她还是很听黄医生的话的，毕竟是多年的朋友。前几天黄医生来，她老太太不是很高兴吗？”其他人也连连点头。

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二
      2011年11月5日，天气较前转冷了。
      黄医生一早如约来到病房。
      老太太闭着眼睛，高枕而卧，呼吸也比较吃力。
      黄医生未免感到一阵唏嘘，当日那个乐观、果敢的老领导，如今变成了这个样子，自己与她也是三、四十年的交情了，真不忍见啊！
     他定了定神，笑道：“老领导，见我来不欢迎吗？我上次叫您饮些花旗参水，可有照做啊？”
      老太太只是点点头，眼睛都没睁开。
      黄医生又问：“您还是很口干吗？还感觉很闷热吗？我上次来看您，见病房开着空调，您还是不断煽扇子，直呼闷热，所以我才叫您饮些花旗参水，现在好些了吗？”
      老太太睁开眼睛，又点点头，依然没有说话。
      黄医生又让她伸出舌头，上次他来的时候，老太太就已经是唇红焦干裂，舌红干无苔，这次口唇更是干焦开裂得历害，舌干光红，舌中央仅扁豆大一小片白苔焦干。查其脉象则极为散乱，至数难辨，参伍不调，结代频仍。
      黄医生心想：“此证不妙，原先已觉她气阴大虚，这次已经是真阴元阳亏损，元气涣散之象了，不可大意啊。但不管怎么说，首先要哄老太太吃药。”
     黄医生看了一下四周，见案上放着一碗鱼蓉粥，他便心生一计。他说：“老领导，天气这么好，我把您扶起来吧。”他一边摇起老太太，一边说：“您看这鱼蓉粥真香，我平时最喜欢吃鱼了，鱼蓉粥最容易消化，见了我都想吃。”他舀起一勺，就准备往嘴里送。
     老太太见他一把年纪，还这么想办法来逗自己，不禁一笑。
     黄医生趁势说：“我记得，您也喜欢吃鱼，您且吃些。”说完他拿起碗，开始喂老太太。老太太见他来，本来精神就好了一些，经他这么一逗，便勉强答应让他喂些粥。
     黄医生一边喂粥，一边说：“我给您开点中药吃，如何？开些不苦的，吃了便有胃口了。”
     老太太点点头。

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三
       此证源于术后又加感染，本已是正气大虚，气阴不足，加之急性心衰的打击，最后导致真阴元阳亏损，元气涣散。患者高龄，基础病多，几番抢救之后，仍见脉象散乱，参伍不调的失神之脉。《内经》谓：“得神者昌，失神者亡”，实属险象，治疗不得不慎重。
      唇舌红焦干裂，必定是真阴亏损无疑，是否当用复脉汤救之？
      试看，《伤寒论》第64条：“发汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”
      再看，仲景有：心下悸、心动悸、脐下悸、悸包括惊、气上冲、奔豚等“证”之“方”有：炙甘草汤、苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、苓桂味甘汤、桂枝汤、桂枝加桂汤、小建中汤、桂枝甘草汤、五苓散、柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤……无不有桂枝。
      由此可见，桂枝是治疗心悸的关键药物。
      吴鞠通设加减复脉汤，则是于炙甘草汤中除去桂枝、大枣、生姜、人参。变为纯阴无阳之方，无非养阴药之堆砌，试问无桂枝何能复脉？何以治“心中憺憺大动”？
      再者，加减复脉汤还加了一味芍药，仲景有：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”可见，“心中憺憺大动”，还要加芍药，就更不合仲景之意了。
      故用加减复脉汤治“心中憺憺大动”，是大谬也。
      见其脉象散乱，参伍不调，便知是“脉结代、心动悸”的炙甘草汤证。曹颖甫《经方实验录》已论及“余用本方，无虑百数十次，未有不效者”。可见炙甘草汤是治疗心律失常的一条高效方。
      如要问，此例已是真阴枯竭，如何能耐受参、桂的温燥呢？
      炙甘草汤在经方中可算是大方，连同酒在内，共十味，且每味分量都很重，特别是地黄、麦冬，地黄一斤，麦冬半升，故有三分阳药七分阴药之说。仲景论及炙甘草汤的条文有三条，除第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。另外两条分别出自肺痿篇和虚劳篇。由此可见，炙甘草汤本就是为了治疗大虚而设的。方中七分阴药则是为补真阴之虚，缓阳药之烈而设的。
      回到此例，我们要顾及真阴枯竭之一面，亦不能忽略心阳不振之一面。故于方中用大量之地、冬、胶、草，而参、桂仅用十克。服一剂视情况再作进退。
      处方：
      生地六十克 麦冬三十克 高丽参十克（另炖、兑药） 桂枝十克
      大枣十五克 麻仁十五克 炙甘草三十克 生姜三片
      阿胶十五克（溶化兑服）
      以水七碗，煎至三碗，放半枝花雕酒入内，再煎至大半碗，温服。复渣放三碗水再煎至大半碗。早晚各服一次。
      若问，炙甘草汤为何要加酒同煎？
      此则因酒乃地黄之溶媒，仲景用生地黄的方剂每每加酒同煎。

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四
        2011年11月6日，天气和昨天差不多。
        黄医生昨日电询其女儿，得知饮药顺利，不过他还是不放心，一早便来到病房。
        老太太虽没说话，精神已经有些好转了。家属告诉黄医生，昨晚泄泻五次，量不多，口仍干。
       黄医生查其脉象，虽结代，但已无散乱之象，已能数至数，便嘱加桂枝十克，如昨日法煎药。
       又过了两天。
       2011年11月8日清晨，黄医生再来的时候，老太太一见他便先开口了：“黄医生，劳您架又来看我老婆子，今天我口还干得很，所以把鱼蓉粥都吃了，可没有好吃的款待您。”  
      黄医生查其脉象，见脉象已缓，一分钟仅停搏一次。再观其唇舌，已无干裂，舌淡红无苔。护工还告知，昨日创口棉垫已无渗液。
      心律失常好了，也没有心衰了，怪不得会精神好转，心结也打开了，炙甘草汤真是个好方子。
       不过，她第一天泻五次，第二天泻三次，该如何是好？
       泄泻是地、冬、麻仁之润下使然，泄利太过，恐又伤津液。故仍取复脉汤意，以云苓易地黄、麻仁，增西洋参、五味子，姑作救津之用。
       处方：
       茯苓三十克 桂枝十五克 麦冬十五克 花旗参三十克
       高丽参十克（另炖）五味子十五克 阿胶十五克（溶化兑服）
       大枣十五克  炙甘草三十克  生姜三片
       两剂。不用放酒，余如前法。
       2011年11月9日晚8:30，其女儿来电称：今天饮药顺利，精神比昨日好多了，还坐轮椅推她下楼晒太阳，并与来探访朋友谈话。
       此后，因老太太不喜服中药，故未再服。她的身体一天一天的恢复，感染逐渐好转，未再有心衰和严重的心律失常发作了。

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五
        2011年12月15日，已经入冬，天气寒冷
        这天，老太太的女儿又来电话找黄医生，老太太又开始不吃饭，不说话了。
        黄医生连忙来到医院。
        黄医生入门便笑道：“老领导，您知我喜欢吃鱼蓉粥，又想留给我吃啊？”
       老太太低声说：“喉咙又干又痛，怎么吃啊？算了，老了，不中用了，何必浪费粮食。”
       黄医生听其声音嘶哑，又听她说但觉咽干难耐，便已猜到一二。看其舌象，虽不像上次口唇干焦开裂，舌干光红，但依然是舌红少苔，一派气阴两虚之象，便已经是胸有成竹了。
       一派气阴两虚，是否仍用炙甘草汤呢？

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六
       炙甘草汤重用地、冬，确实能补气阴之不足,不过，“心动悸，脉结代”依然是此方的主证。现在是以声嘶、咽干为主，那应该用何方?
           “火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”此方中用麦冬七升，以养阴，为仲景诸方中用麦冬最重者，自不用说。
       再看方中的半夏，更是仲景利咽之要药，试看少阴篇中的苦酒汤和半夏散及汤。
       仲景用半夏，为生半夏，仲景为何不畏半夏之毒？
       半夏实利咽祛痰之要药，奈何千百年来，过度炮制，将良药变为渣滓！仲景用半夏从不炮制，只言“洗”，即洗去粘潺，便入煎剂。传半夏有毒，为医者均云有毒。其实半夏之毒，无非如“芋头”，芋头、南星、半夏均属天南星科植物，其鲜品之汁液，对皮肤、粘膜有剌激作用。犹如生“芋头”，手接触之会红肿痒，煮熟则为美食，何毒之有？故仲景用半夏治咽喉生疮，需去腐生新时，均不会过火煮之。只“三沸”而已。是保留其刺激粘膜作用。而如今之法半夏、姜半夏……等要求炮制“通透”，轻捏之便碎。便成废物。无耐医院药房未备生半夏，往往 只能以法夏代之。
       若要问，气阴不足，怎耐半夏之燥？这与炙甘草汤三分阳药，七分阴药，其理一也，不一一赘述。
       且开一剂麦门冬汤，处方：
       麦冬六十克  法夏二十四克  党参三十克  大枣十五克
       炙甘草三十克
       嘱加米同煎，这次前后服八剂而愈。

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七
       2012年1月20日，天气依然寒冷。
       老太太一次发低热后，开始有些意识模糊，胡言乱语，烦躁，夜不眠，家属又向黄医生求救。
       黄医生急忙赶到医院。
       这次老太太已经认不出他来了，口中喃喃自语，也不知道说些什么。询问家属，还有什么症状，说是还有舌烂。强行看其舌象，只见舌红少苔，而且舌比上次还红，几乎如猪肝之色。
      西医认为这是脑缺氧引起的。从中医看则是真阴亏虚，虚阳外越。
      老太太的病情又加重了，如何是好？还是用炙甘草汤和麦门冬汤？

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八
         “心中烦，不得卧”，当用黄连阿胶鸡子黄汤。
        此方以养阴为主，又佐芩连清热，对真阴大亏，虚火上炎之证效果最好。她又兼舌烂，就更该用黄连阿胶汤了。
       甘草泻心汤中亦含芩连，故知芩连为治疗口腔溃疡的要药，阿胶治疗口腔溃疡的效果也不错。
       处方：
       黄连六克   黄芩十五克  阿胶十五克（另外烊化） 白芍十五克
       待药煎成后，另加生鸡蛋黄一枚，与煮沸的药物混合后服用。服药五剂，又愈。

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九
       2012年4月31日，已是冬去春来。
       老太太的女儿又给黄医生打电话说：“我妈今日突然又语言表达障碍，间有乱语，CT检查说是脑梗塞（检查报告不详），您快来看看吧。”
      次日晨黄医生即往医院看老太太，家属说，她自己心里明白，但叫不出儿女及来访熟人名字。黄医生写一首唐诗给她读，她却认不出字。
      老太太十分焦躁，口中喃喃说：“怎么办……不想活了。”
      黄医生便安慰她：“您看，我们前些日子不是一起打了三场胜仗吗?心律失常那次是第一次战疫，声嘶、咽痛那次是第二次战疫，烦躁、不眠那次是第三次战疫，我们不是都打胜仗了吗？我们共同投入第四个战疫，一定能争取胜利。您可信得过我？”
      老太太回想了自己的一生曾经遇到过的无数次困难，又回想了黄医生讲的三次战疫，长叹一口气，点点头。
      黄医生又向陪护问了陪护老太太的情况，陪护说：“老太太夜间谵语频频，大便稍可，口稍干。”
     视其舌象，虽略红少苔，但不如前次如猪肝之色。
     这次还是用黄连阿胶汤吗？

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十
      黄连阿胶汤虽亦治烦躁、乱语，但实属真阴大虚，虚阳外越。
      此证虽有阴血不足，但热象不甚明显。而且明显是卒中后引起的言语障碍，故当用中风篇的防己地黄汤。
      防己地黄汤“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮”，此方重用生地，开后世育阴熄风的先河，处方：
      生地九十克   桂枝三十克   防己十五克   防风十五克
      甘草二十克   石菖蒲十五克
      三剂。服药两剂后谵语减少，大便如常，无发展趋势，又方合风引法继续。
      风引汤也是中风篇的方，重用金石介类，开后重镇潜阳的先河，对于治疗中风、痴呆和其他一些中风后的精神症状，此两方往往联合可使用。
      处方：
      生地一百二十克   桂枝三十克   防己十五克
      防风十五克   甘草二十克   石菖蒲十五克  生石膏六十克
      石决明、赤石脂、龙骨、牡蛎、滑石、磁石各三十克（均用布包煎）。
     三剂。服药后，其女儿来电说：“今日可以讲出子女名字，原来的老部下来访，对答如常，给一段文字她读也能认到了。老太太还说：‘和黄医生打完这四次战疫，我什么都不怕了， 我要养好身体，相期以茶。’”

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四首养阴的方，完成了四次战疫，能克敌制胜者，全赖“方证对应”之法，其中滋味，请诸君细品。

江湖医侠

楼主好文笔，黄仕沛老师好学识！

杏林耕者

案案惊心！

大千世界

功力深厚啊

chxwyf

真心喜欢！精彩啊

anglo578

佩服，功力太深了。。。

曹德田

好功底！佩服！

山风谷雨

黄先生的非凡功夫

存一

这才叫真中医！

r109

活解伤寒，引人入胜！真是好案！
如此战役，必须大吹特吹！
昔有佐景曹，今见小吹黄！

刘柔之

黄先生是真正的大家。

竹根

惊心动魄！酣畅淋漓！

南杏仁

真功夫！精彩！

一叶黄花

辩证精确，佩服。

统一冰红茶

真功夫！精彩！

丁友桂

真功夫！精彩！

邃蓝

向黄老师学习

简之

第七段，都有谵语了，为何不用承气汤，求解

liuyujie723565

有理有据有效，大家。此类真菌感染的病人多见，以老年人为主，舌质舌苔症状如病案中所言，用西药抗真菌对肝肾功能损害大，中药治疗效不佳。此案给了我很多启示。谢。另病人不想口服中药保留灌肠也不失一好法。

小吹

仲景言及烦躁、谵语等神经精神症状的条文有多处：
    第一类：第296条，少阴病，吐利、躁烦、四逆者，死。第298条，少阴病，四逆、恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者死。第300条，少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐。至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者死。这是明显阳气大衰，生命处于崩溃边缘时的烦躁状态。
    第61条干姜附子汤，第69条茯苓四逆汤的烦躁就应该是此类，如果用药后，不能力挽狂澜，生命就难以维系了，所以要急救回阳。
    第112条桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤的“亡阳，必惊狂”，第118条桂枝甘草龙骨牡蛎汤的“烧针烦躁”则是因为阳气被扰动，或者虽有虚损，不如上述情况明显。
    第二类：大承气汤  “独语如见鬼状”、“循衣摸床”、“谵语”，不能忘记的是大承气汤有自己特征性的方证热结于里，痞满燥实坚。
    类似的桃核承气汤的“如狂”、抵当汤的“发狂”则是因为瘀热互结。曹颖甫医案里有多则医案。
    其实结胸证也会出现烦躁。
    第三类：则是类似的比较轻的神经精神症状。
    第109条柴胡加龙骨牡蛎汤的胸满、烦惊
    栀子豉汤的懊恼、五苓散的烦躁、白虎汤的谵语。
    还有“百合病”。
    热入血室也有“谵语”。
    第四类：《金匮》中风篇的侯氏黑散、风引汤（热瘫痫）、防己地黄汤（如狂，妄行、独语不休）也有神经精神症状。
    黎庇留医案就有一则用风引汤治疗“失心疯”（第26案）。

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黄仕沛老师此案，则是明显的真阴亏耗而兼有热“舌红少苔，而且舌比上次还红，几乎如猪肝之色”，并没有明显的痞满燥实坚，所以虽有谵语而不用大承气汤，用黄连阿胶汤。

梁燕

好案！引人入胜！

耿伟

真好

黎小裕

小吹:        黄仕沛老师此案，则是明显的真阴亏耗而兼有热“舌红少苔，而且舌比上次还红，几乎如猪肝之色”，并没有明显的痞满燥实坚，所以虽有谵语而不用大承气汤 .. (2012-09-14 22:05) 

呵呵，应该写一部新版的《经方实验录》