时医治疗外感发热梳理

御风引

【外感病】定义为人体感受外邪而致的疾病总称，与内伤相对。多有发热症状。等同于西医学感染性疾病，包括了细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等感染。
【时医】与汉唐时期经方医相对。
【前言】中医治疗外感病，有其历史功绩，不论《伤寒论》，还是《瘟疫论》、《温病条辨》、《温热经纬》，均在当时历史时期发挥积极作用，可是自从西方抗生素发明以来，中医治疗外感病的阵地逐渐消失，医院病房几乎弃用。本文就此话题展开分析。

　　经方派中医也许认为治疗外感非经方莫属，我曾经也因为当下中医界惯用清热解毒的那一套而不屑一顾，因为轻描淡写的叶派比用经方派的大刀阔斧疗效差远了。工作以后，我的带教老师是典型的教科书派，喜用银翘散治感冒发热，我则喜用火神派的麻黄附子细辛汤加味方，立论角度不同，均得明显的效果。说明治病只要投对路，切病机，容得下各门各派的。
　　通常我看到感冒发热，喜用人参败毒散，小柴胡汤，扶正固本的同时，疏风解表，不必强分风温或是风寒。
　　升阳益胃汤《内外伤辨惑论》
　　黄芪二两 半夏 人参 炙甘草 各一两 独活 防风 白芍 羌活 各五钱 橘皮 茯苓 柴胡 泽泻 白术 各三钱 黄连一钱
　　上为粗末，每服三钱至五钱，加生姜五片，大枣二枚，用水三盏，煎之一盏，去滓，早饭后温服。
　　治疗怠惰嗜卧，四肢不收，体重节肿，口苦舌干，饮食无味，食不消化，大便不调。

　　注解：李东垣辨证，首重脏腑虚实，其次六淫外感。本例表述中，可见患者已然脾气虚，元气弱，络脉空虚，经气鼓动无力，风寒湿邪乘虚侵袭并滞留体表关节。用药之道，在于益气壮元，健脾益胃，以资鼓动驱邪，更借疏风祛寒湿疏解经络留滞之邪，以解体表之困。
　　羌活、独活之品，为疏解寒湿留滞肌表之要剂。麻黄、葛根、柴胡、荆芥、防风等均可通用。

　　其他如麻黄汤，麻黄附子细辛汤，均为解表剂。
　　以上解表剂发汗解表，学过中医的人很容易理解。

　　接下来再想一想古人还用猪苓汤、白虎汤、白虎加苍术汤、白虎加生地汤、承气汤、黄连解毒汤、犀角地黄汤、抵当汤等治疗外感发热。

猪苓汤：猪苓 茯苓 泽泻 阿胶 滑石（碎）各一两
上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓；内阿胶烊消，温服七合，日三服。
《伤寒论》原文：
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(223)
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。(224)
少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。(319)

　　点评：猪苓汤为育阴利水方，治疗湿温发热。巢元方据此方提出“肾虚而膀胱热”的论断。方中无发汗解热之药，以清利湿热而热除。《金匮》解释说：“夫诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”
　　其他如六一散治暑热，三仁汤治湿温发热，均未用治疗“标”热的发汗解热药。

　　时医遇到湿温病不用发汗解热药，行得通吗？

　　那么再看一个似乎更加匪夷所思的方子——达原饮。
达原饮：
槟榔二钱 厚朴一钱 草果仁五分 知母一钱 芍药一钱 黄芩一钱　甘草五分
上用水二盅，煎八分，午后温服。
《瘟疫论》原文：
温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在伏脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。

按：槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；浓朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营血，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用；以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。凡疫邪游溢诸经，当随经引用，以助升泄，如胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经也，本方加柴胡一钱；如腰背项痛，此邪热溢于太阳经也，本方加羌活一钱；如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪热溢于阳明经也，本方加干葛一钱。证有迟速轻重不等，药有多寡缓急之分，务在临时斟酌，所定分两，大略而已，不可执滞。间有感之轻者，舌上白苔亦薄，热亦不甚，而无数脉，其不传里者，一二剂自解，稍重者，必从汗解，如不能汗，乃邪气盘踞于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外，不可强汗。或者见加发散之药，便欲求汗，误用衣被壅遏，或将汤火熨蒸，甚非法也。然表里隔绝，此时无游溢之邪在经，三阳加法不必用，宜照本方可也。感之重者，舌上苔如积粉，满布无隙，服汤后不从汗解，而从内陷者，舌根先黄，渐至中央，邪渐入胃，此三消饮证。若脉长洪而数，大汗多渴，此邪气适离膜原，欲表未表，此白虎汤证。如舌上纯黄色，兼之里证，为邪已入胃，此又承气汤证也。有二三日即溃而离膜原者，有半月十数日不传者，有初得之四五日，淹淹摄摄，五六日后陡然势张者。凡元气胜者毒易传化，元气薄者邪不易化，即不易传。设遇他病久亏，适又染疫能感不能化，安望其传？不传则邪不去，邪不去则病不瘳，延缠日久，愈沉愈伏，多致不起，时师误认怯证，日进参，愈壅愈固，不死不休也。

据《瘟疫论》对达原饮的描述，可以总结如下：
【功效】开达膜原，辟秽化浊。
【主治】温疫或疟疾，邪伏膜原证。憎寒壮热，或一日三次，或一日一次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，脉弦数，舌边深红，舌苔垢腻，或苔白厚如积粉。
【用法】上用水二盅，煎八分，午后温服。
【方解】本方是为温疫秽浊毒邪伏于膜原而设。槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。以后四品，乃调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。
【方歌】达原草果槟厚朴，知母黄芩芍甘佐，辟秽化浊达膜原，邪伏膜原寒热作。

对于瘟疫发热，吴又可选择了槟榔、厚朴、草果为主要药，并且告诫我们“虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗”。我们又要怀疑，这行得通吗？

通过以上的例子，我们不难得知古人通过对清利湿热、辟秽化浊等手段的成功运用而间接治疗外感病发热。此外还有卫气营血辨证治疗温病的思路，承气汤釜底抽薪治疗外感发热、抵当汤攻下逐瘀治疗外感发热。

达原饮治疗瘟疫发热，迥异于清代辛凉解表、清热解毒、清气凉营等思路。其效果令后人怀疑，类似的在《伤寒论》中有猪苓汤，《温病条辨》中三仁汤，均为对致病因素治疗，与常规使用发汗解热药不同。其实白虎清解气分之燥热，白虎加苍术汤解湿温，承气汤类解疫毒热结积滞，犀角地黄汤解疫毒热入营血分，黄连解毒汤治疗时疫热毒炽盛均是重在对致病因素用药。

对致病因素治疗的治疗原理：
机体与微生物组成生态系统，譬如一个池塘，一片草地，流水不腐，户枢不蠹，假如池塘当中一潭死水，污染严重，只能滋生微生物，而鱼虾等难以存活。人体的病原微生物也需要病原滋生的环境，如湿热环境，治疗湿热的同时，病原微生物滋生的条件改变了，疾病就在正邪抗争中趋于好转。一片草地在干燥、炎热的气候中难免寸草不生，这时候，降温降水则燥热消，草木得救。

局限性：
　　古人以为外感疾病是某类已知的致病因素导致的，这种疾病观是错误的，致病因素不能等同西医学的病因。
　　中药治疗的局限性也是显而易见的，对致病因素的处理不能等同抗感染治疗。古人使用祛湿药治疗湿温病时，由于时代认知水平的局限，无法开展对致病微生物的分类及研究，无法同时进行理想的抗感染病因治疗，这也是西药抗生素后来居上的根本原因。因为解除湿热状态的过程中，并不一定意味着会伴随病原微生物溃败的过程，有些“条件致病菌”在湿热状态逐渐解除的环境中菌落生长得到抑制，其他如皮肤真菌、乙肝病毒、HIV等，例如结核杆菌就能很好地经受住环境的考验。

　　今天的中医如能有效地吸取时医的精华，同样可以将治疗外感的方法引用到内科杂症来。

曹德田

说得好

也爱中医

用哪张方子并不重要，机体的反应已指明方向，顺势而为即可。

wqpzm

好文

槐杏

又见肖兄弟好文章。近治一左下肺占位性病变完全性房室传导阻滞的患者。在究竟用不用抗肿瘤中药纠结。后来决定没用。仍升阳益胃汤为主。首诊药后纳增面色转，心率提高。续治续观。

槐杏

中医治疗，似乎是全面围剿，环境限制，西医治疗是定点摘除，是斩首行动。中医可围而不攻，和平共处，西医有摘而不除，甚至病邪负隅顽抗，四散逃窜，甚至鱼死网破。

既然经方很长一段时间以来不是主流中医为何？而假如时方效差则何以却成了主流？难道中医不按疗效说话？

也爱中医

时势中的人时势中的病时势中的医把握时势各领风骚

御风引

槐杏:
中医治疗，似乎是全面围剿，环境限制，西医治疗是定点摘除，是斩首行动。中医可围而不攻，和平共处，西医有摘而不除，甚至病邪负隅顽抗，四散逃窜，甚至鱼死网破。

既然经方很长一段时间以来不是主流中医为何？而假如时方效差则何以却成了主流？难道中医不按疗效说话？

以实事求是的态度看待人与事最重要！
有学者陈行之说“人活到一定年龄就需要哲学了，这是因为人只有在这里才能得到休憩，就像疲惫的旅人终于找到舒适的客店一样。当一个人的精神逐渐走向丰满的时候，自然就会去寻找安妥灵魂的地方，这个地方，对信教的人来说是宗教，而对于只想活得明白一些的人来说，只能是哲学，人只有在这里才能够表达自己对精神完整性的渴望。”
而我认为哲学之所以难能可贵，因为它让你爱上思考……这样的人们才真正拥有独立而完整的人格！