求助：下肢沉重

冯雷

今天我遇到一位老年男子，74岁，主要问题是双下肢麻木，沉重乏力，活动之后会稍好转。在西医院做过检查，双侧颈内动脉、锁骨下动脉严重狭窄，都大于60%，右侧颈内动脉狭窄大于70%。他中等身材偏瘦，面色偏黄一点，没有怕冷、怕热、怕风，平时不大出汗，但后半夜会盗汗，热，出汗很多；有时会头晕，走路不稳的感觉，不恶心呕吐，也没有视物旋转感，不头疼；颈部、肩部、上肢没有不适；无胸闷、心悸，胃有时不舒服，大概是嘈杂感，也不是很明显；没有腹胀腹痛，吃冷吃热都没有明显不适，也不口渴；大便通畅一天一次，小便频、尿急；腰部有疼痛。
舌是嫩红的，比较宽，但是不很胖，也没有齿痕，舌苔是白腻微黄而厚，就盖在舌头中心和后半部。两侧脉都比较大，重按有力，左寸大，右脉不如左脉大。
我对这个病人一点头绪也没有。考虑他脉大，略浮，后半夜出汗，感觉像是有点表证，而且还曾经发生过脑梗死，症状就是下肢明显乏力。我就用了小续命汤，考虑他下肢沉重而且舌苔腻，加了茯苓、白术、防己，他从天气变冷以来就感觉加重了，我就加了附子干姜，量都比较小。当时一边开方一边思量，写完后我都出汗了。因为他症状虽然不重，但是西医做的检查结果挺重的，都建议他转省级医院治疗，去做血管支架了。他因为对中医特别信任，才拒绝的。不知各位老师能否给些意见？

顾志君

总结症状
下肢乏力 半夜汗出 腰痛 尿频 头晕
舌是嫩红苔白腻微黄而厚
脉都比较大，重按有力，左寸大，右脉不如左脉大
这样可能看着更舒服好总结了，您再看看是什么证呢？

顾志君

脉大为劳，我个人的看法是气阴不足，建议是生脉散合地黄汤。

冯雷

顾志君:脉大为劳，我个人的看法是气阴不足，建议是生脉散合地黄汤。 (2012-01-10 20:59) 

谢谢！我再好好考虑考虑。

冷眼

顾志君:脉大为劳，我个人的看法是气阴不足，建议是生脉散合地黄汤。 (2012-01-10 20:59) 

脉大为劳，重按无力者乃是。
此患者，脉重按有力，不符。

另外，关键是脉诊的结论是否正确？
病人血压、心功能如何？

顾志君

冷眼:脉大为劳，重按无力者乃是。
此患者，脉重按有力，不符。

另外，关键是脉诊的结论是否正确？
....... (2012-01-10 21:39)

现在临床，很多老年人都是脉大而重按比较弦劲有力，特别高年，脉证不符而虚弱的可以考虑进“劳”者范围，和历史进程有关，不可尽拘于古书。

冷眼

顾志君:现在临床，很多老年人都是脉大而重按比较弦劲有力，特别高年，脉证不符而虚弱的可以考虑进“劳”者范围，和历史进程有关，不可尽拘于古书。 (2012-01-10 22:11) 

顾兄此说符合临床实际，平均寿命大大提高的结果。
因此，对于劳的内涵需要重新理解。

临床处方用药的疗效需要严格评价。

槐杏

舌苔中后部厚黄，应提示下焦湿热。还需考虑患者是否有下肢静脉曲张的可能。可考虑四妙丸合黄芪桂枝五物汤加当归鸡血藤或再合桂枝茯苓丸

一得堂主

关键在于"双下肢麻木沉重,活动后好转"是否要活血通经?

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真武汤 四味健步汤

caoxiaobo

按虚iao论治，宜培元固本散。汤药服黄芪桂枝五物汤，量可放大点。

冯雷

1月13日复诊，老人说服药后感觉周身乏力。脉如前，舌苔稍微化开了，不像第一次一样聚在舌中央，也没那么腻了，也变薄了，还是后半夜出汗，我立即考虑到@顾志君老师所说，将麻黄、桂枝、当归、川芎等物去掉，加山萸肉、山药、怀牛膝，整方如下：
山萸肉15g，山药20g，党参20g，黄芪25g，肉桂5g，白术15g，苍术15g，炮附子15g，丹皮10g，泽泻10g，云苓20g，黄连5g，赤芍10g，怀牛膝10g，干姜10g，甘草10g。
1月17日复诊，老人说胃口好了，有两次后半夜出汗，前天开始有点流鼻涕、咳嗽，没有怕冷、发烧，没有处理，已经好了。中药没有间断。这次的舌苔舌质接近正常了，舌质淡红稍暗，舌苔薄白，脉比以前明显收敛，没有那么大了。看来“脉大为劳”确实不虚。因为他湿浊已化，我就把苍术减为10g，加了生地黄20g，五味子5g。
接近过年，我嘱咐他如果过年期间很忙，中药可以停1-2天，如果期间有变化，随时联系我。过年后还要继续看的，因为他下肢沉重的症状还是没有明显减轻。

黎小裕

顾志君:现在临床，很多老年人都是脉大而重按比较弦劲有力，特别高年，脉证不符而虚弱的可以考虑进“劳”者范围，和历史进程有关，不可尽拘于古书。 (2012-01-10 22:11) 

老年人脉有力,其实很多时候不是脉本身,而是脉管的变化,属于老年脉的范畴,很多时候会干扰临床判断

zyd0114

楼上一说，让我醒悟了````

顾志君

黎小裕:老年人脉有力,其实很多时候不是脉本身,而是脉管的变化,属于老年脉的范畴,很多时候会干扰临床判断 (2012-01-18 11:31) 

脉管的变化指的是什么？烦请细述。

黎小裕

寸关尺三部脉处的血管，个人理解，不一定准确

槐杏

老年人一般都有不同程度的血管硬化。除了对应的本病以外，患其他疾病时的脉象或多或少会受到血管硬化的影响。比如老人之虚劳，脉仍有力者很多见。

自在观中医

此人下肢可能动脉狭窄.
少腹逐淤汤

冯雷

正月初四，患者来复诊，说下肢沉重开始减轻，后半夜汗出依旧，最明显的改善是精神状态好了，自觉有力气，心情也好。加了生地黄30g、五味子10g，山萸肉变成20g，苍术改为10g，去掉黄连，加砂仁10g。本意是针对其后半夜出汗。这方一直吃到年后。
上周六患者来复诊，诉下肢沉重明显减轻，后半夜出汗明显减轻，而且尿急也有很大改善。原先尿意一来，都很急，有几次都尿裤子。现在这个症状也好很多，没那么急了。现在精神状态好，患者自觉已恢复到发病以前的状态。心情也好。我又给他开了6剂巩固疗效。
小结：此案受益于脉大为劳一语。在此谢谢顾志君老师！

顾志君

如此善于总结，冯雷必成高手！