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第一件事——推荐阅读《人论》《人论》序言
恩斯特·卡西尔(Enst Cassirer，1874～1945)，德裔美籍哲学家，文化哲学的创始人。
卡西尔早年接受新康德主义哲学的训练，而后很快成为继科亨、那托普之后新康德主义的马堡学派的主要代表人物。曾担任汉堡大学教授、校长，在此期间创立了他的“文化哲学”体系。1933年，希特勒在德国上台，卡西尔愤然辞去了汉堡大学校长一职，开始了他的流亡生活，于1945年在美国哥伦比亚大学辞世。
卡西尔一生著述很多，研究范围几乎涉及当代西方哲学的各个领域，是西方学术界公认的20世纪以来最重要的哲学家之一。著有《自由与形式》、《神话思维的概念形式》、《语言与神话》、《人论》等。
卡西尔主张哲学主要不是研究认识对象，而是认识的方式，因为客观世界只是“先验原则”和经验现象的结合。他还强调扩大康德批判方法的应用范围，变康德“静态”的理性批判为“动态”的理想批判，以便容纳更丰富、更为广阔的人生经验。
卡西尔的“文化哲学”体系，在他三卷本的《符号形式的哲学》中得到了系统的论述。他认为人是符号的动物，文化是符号的形式，人类活动本质上是一种“符合”或“象征”活动，在此过程中，人建立起人之为人的“主体性”，并构成一个文化的世界。语言、神话、宗教、艺术、科学和历史都是符号活动的组成和生成，彼此表示人类种种经验，趋向一个共同的目标——塑造“文化人”。同语言一样，艺术是从人类最原初经验的符号化——神话中分离出来的独立的符号形式，艺术同其他的符号形式一样是人的一种行为方式和把握世界的方式，其独特性在于艺术是对自然和生活的发现，对自然和生活所作出的新的探讨和解释，美的形式是一种自由主动性的产物。由于每一件艺术品都是一种生命的形式，都有一个直观的结构，意味着一种理性的品格，因而艺术品应该具有“审美的普遍性”。
卡西尔强调艺术是生命形式的符号化表达，读者通过阅读参与艺术家的创造过程，通过对艺术品的直观对其所表达的生命形式进行把握，使人的整个生命都发生运动和颤栗，从而更新自己的生命。审美价值的本质不仅是要激发起某种情感，而是要由所激发的情感洞见这种情感的本质，洞见一种生命形式，再由这种生命形式去统承由艺术所产生的激情，从而达到一种自由自主的境界，最终实现生命的解放。卡西尔的这一理论后来被美国哲学家、美学家苏栅·朗格所发挥，从而形成了20世纪较有影响的一个美学流派——象征符号美学。
《人论》一书是他晚年到美国后，用英文简要地阐述《符号形式的哲学》基本思想的一本书，但其中也增加了不少新的观点。
《人论》全书分为上下两篇。上篇集中回答“人是什么”这一问题。首章“人类自我认识的危机”在概述了两千多年来西方思想史上关于人的问题的各种哲学理论之后，提出当代社会虽然科学技术得到了前所未有的发展，但人的自我认识的问题不但没有得到真正的解决，反倒是处于深刻的危机之中。在随后几章中，卡西尔提出了他自己关于人的定义。在他看来，人与其说是“理性的动物”，不如说是“符号的动物”，亦即能利用符号去创造文化的动物。人和动物的根本区别在于，动物只能对“信号”做出条件反射，而只有人才能够把这些“信号”改造成为有意义的“符号”。人与动物虽然生活在同一个物理世界之中，但人的生活世界却是完全不同于动物的自然世界的。造成这种区别的秘密在于：人能发明、运用各种“符号”，所以能创造出他自己的“理想世界”；而动物始终只能对物理世界给予它的各种“信号”做出反射，无法摆脫“现实世界”的桎梏。人类世界与自然世界的区别构成了《人论》上篇的基本内容。
下篇“人和文化”“全面考察了人类世界本身，研究了人是怎样运用各种不同的符号来创造文化的。各章依次研究了人类文化的各种现象，力图以此来论证人类的全部文化都是人自身的创造和使用符号的活动的产物。
我们选择《人论》一书介绍给大家，也是希望读者诸君能在空闲之余想想我们人类自身，说不准你也能悟到些什么。
评论：
从卡西尔的《人论》中可以认识“人类是符号的动物”，而“艺术是人类的行为方式和把握世界的一种方式”，人类生活在“客观世界”和“理想世界”中。由此我想到了中医学，中医学中的概念术语如同心理学中的各种概念术语一样，是中医用来把握“疾病”的“符号工具”，中医通过这些“概念符号”来把握“疾病”，这是一种“艺术地把握世界”的方式。而西医则更强调“有形”、“客观”的依据，强调“科学理性地把握世界”。
其实现代科学就是一种“理想世界”，只是具有“先验原则”和经验现象相结合的特点。我们人类无法看到“电子”、“原子”、“中子”等微观世界的事物，而是通过“理想世界”中“确认”了他们的存在。人类没有发现某些元素时，门捷列夫通过元素周期表“确认”了空格中元素的“存在”。人类没有发明“无线电技术”时，麦克斯韦通过他的方程式“确认”了“无线电”的“存在”。人类还没有发现冥王星是，牛顿天体物理学“确认”了“冥王星”的存在。人类还没有发现时空弯曲的事实前，爱因斯坦通过他的广义相对论“确认”了“光线弯曲”的“存在”及“黑洞”的“存在”……。
中医看病时，通过望闻问切，发现“证”的存在（我称之为“隐含症”）。
第二件事——重新认识“脏腑辨证”，“六病辨证”。
脏腑辨证与六病辨证，是一种把握世界的艺术方式，是人类的“理想世界”的表达。使用这种工具的成败都取决于使用者本身，《世界上有空谈理论的人，没有空谈的理论》作者要表达的意思是明显的，就是缺乏说理的底气。我也不妨说说我的体会，在此有什么不同意见，希望可以包涵。
《素闻·阴阳应象大论篇》曰：“治病必求于本”。《格致余论·治病必求其本论》曰：“病之有本犹草之有根，去叶不去根，草犹在也。治病如去草，必去其根。如禹治水，穷其源而疏之，因其势而利之，自无泛滥之患”。前贤对病的“本”理解可谓仁者见仁，智者见智，认识角度和深度各有侧重，如金元四大家，意见不一，各有分歧，遂成不同流派。
《伤寒论》的作者水平几何，过去我是很崇拜张仲景先生的，而后来逐渐看到了张仲景先生其实不过是以“勤求古训”，“博采众方”的态度考订了一本叫作《汤液经法》的书籍，并且还将一些自己的诊疗案例，诊疗中的鉴别诊断以及师徒交流一并附录在“古训”之下，命名为《伤寒杂病论》，如同网站上有人在默默做笔记一般。张仲景先生的族人在那场“伤寒”中相继倒下，所以张仲景先生一定对当时的“医学理论家”不仅有排斥感，甚至要划清界限。虽然对理论的可行性失去信心了，但同时认识到临床实践的东西是可以传授的，所以张仲景先生对“疾医”的风格持有认同感，于是在他的书中，空泛的议论比较少。可是看病和写书是两码事，所以张仲景先生在序言中谦虚地说了“思过半矣”。书中的记录基本是“方证对应”为主，再明白的说就是“对症治疗”为多，传言中有张仲景“用思精而韵不高”之说，恐怕是后人的看法。(一次听上海市中西医结合医学会长讲话，开口就对我们说，当下人自卑啊，都迷信张仲景的神力，试问一名从正规医学院毕业的本科生，要是基本功差到连张仲景的水平都达不到的话，医院还要你当什么医生。在场顿时哑口无言。在我记忆中，急症重症，中医都不敢揽着，抢着看，西医都是一马当先。)
后世中隋唐的人对张仲景的认识不多，将张仲景的《伤寒杂病论》改为《张仲景方》，一字之差，反应了当时使用者的认识水平，就是当方药在看待《伤寒杂病论》的价值。
那么张仲景的价值就是方药吗？我提这么幼稚的问题，无非想要提出不同的看法。张仲景的创造性不在于他的方药，因为方药是古人的遗产，张仲景在他的书中提出的“六病”是前人所没有的，因为“六病”是内经中的脏腑辨证所不能比拟的体系。这个体系类似于《易经》的卦象辞系，比如“太阳病”来一个总说“脉浮头项强痛而恶寒”，易经上“乾卦”来一个“天行健，君子以自强不息”，太阳病篇中所说种种，从头，背，足，胸，腹，肠，膀胱，全在太阳病的统领下，易经中从“初九”、“九二”、“九三”、“九四”、“九五”、“上九”、“用九”，都是分述这个“乾卦”的。这就是说易经是动态的，伤寒中的太阳病也是动态的，其余仿此，所有用“六经定法”，“经络说”，“脏腑说”以及用“八纲辨证”来定位“六病”的学说都是静止的观点，都是误读。张仲景的“六病”是一种疾病动态性质的分类，内经中没有与之对的起来的概念，而属于张仲景先生的“理论概念创新”，这是一种言而不破，通过全篇条文才能领略的抽象概念，并且，这种理论显然是受到前人的巨大影响，尚未成熟的，比如，对疾病的预后转归上，有“太阳病欲解时，从巳至未上”等，显然张仲景没能完全跳出“医学理论家”的影响。本人曾就此写了《伤寒六病新解》，也只是一种大致的解读。所以要把握住张仲景的核心思想，就要在他的反复出现的六病上揣摩的，而不是将其视为《张仲景方》那么单纯了事。《伤寒论》的核心思想中，作者透过疾病表象，透过性别年龄差异，透过方证层面，透过病理因素如热、寒、饮、血等，透过脏腑经络等，首先辨别的不是别的，就是“六病”，与脏腑辨证首先辨“脏腑”相对立。患者是属于太阳病、抑或阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，居然成为张仲景先生的首要关切，这里肯定有原因的，这个原因在于六病是反映疾病转归的体质或状态，既不是具体的哪一个脏器，也不是简单的哪条经络，在张仲景眼里当属于“本”的东西。而古人和我们现代人一样，由于习惯了既有的脏腑概念，经络概念，反而不习惯没有解剖根据，而是根据“临床经验”提出来的“六病”了。所以将《伤寒杂病论》矮化为《张仲景方》了。总的来说，“六病”在张仲景书中为辨证的纲领性的地位，警示对疾病的预后判断，可选用治疗方案，使用禁忌，转归等内容。这不是气血阴阳脏腑经络方证药证所能全面概括的。
陆定甫的《冷庐医话》载“吴郡某医得许叔微《伤寒九十论》，奉为秘本，见其屡用麻黄汤。适治一女子，热病无汗，谓是足太阳表证，投以投以麻黄，服之汗出不止而殒。”这就是未得张仲景精神的后果，不清楚疾病的预后判断，使用禁忌，转归，方证的判断有误等有关。
张仲景的《伤寒杂病论》其实没有预想的那么深厚，而是作为一块“原材料”，经过一代又一代的医家反复的研习，并且不断赋予新的认识，在理论上不断地升华，学术价值不断地提高，所以医圣之名最终确立。初学者需要花不少时间才能将“原材料”雕琢完美，成为新的艺术品，但商标上还是注册着张仲景这块牌子，这就是张仲景没想到的。本来张仲景把相关的症状连在一起，按症取药，但经过实践，这些症状比较可靠地反映了方证的形体，所以后人提出了主症，区分次症，其实要是在脏腑辨证中，这些主症就相当于“藏象”，次症相当于“表象”，可是没有人说“方证象”和“方证表象”的习惯。
脏腑辨证，方书有很多有脏腑辨证的形式，却没有交给读者脏腑辨证的取法态度与方法。这里介绍《小儿药证直诀》、《内科摘要》、《傅青主女科》作为参照案例，谈一谈，什么样的辩证思路。
一个医家能有一家之长，才能被人找出来，拥有一家之言，那么就能被人分类出来。
医学家的医学核心思想往往在他的临床思维中，而不直截了当地讲出来。如《小儿药证直诀》就是一部散漫的记述一下儿科常识，然后“见证议论，托出解药”的过程。这样看书，肯定是越看越糊涂，不知谜底在标题上（和《伤寒杂病论》相仿），作者的核心思想往往在标题中得以察觉。如标题“肝有风甚”，内容为“身反折强直不搐，心不受热也，当补肾治肝。补肾，地黄丸；治肝，泻青丸主之。凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，肝风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连扎也。若热入于目，牵其筋脉，两 俱紧，不能转视，故目直也。若得心热则搐，以其子母俱有实热，风火相搏故也。治肝，泻青丸；治心，导赤散主之。”与张仲景的处处设置“六病”警示不同，作者只立一个标题，并且没有刻意制造气氛。读者读到内容时，已经把作者的潜意识抛在脑后。所以没有仔细领会作者诊疗时的那种心境。作者是在写书而不是在看病，不是在将自己置于病人面前，而是在作笔记，做小纸条。作者的思想在哪里，就在标题中，这些是作者思维中的真实关切。他看到病人时，不是急于从不同角度打量那个疾病中的儿童，而是首要关切患儿哪个脏腑出了问题，如果是某个脏腑（心肝脾肺肾）出了问题，根据脏腑辨证的基础——藏象学内容，有其对应的藏象与疾病的表象所区别。所以脏腑辨证首要的是找出可与脏腑对应的藏象内容，《辅行诀》就是这么干的。
《内科摘要》的作者就不同，他时时在提醒读者，他在看病，处于临床实践过程中。所以看起来最精彩。
《傅青主女科》的特点是通过阐述疾病的生成，揭示自己的学术观点，那么为什么傅青主这么啰嗦，因为妇科的理论系统在当时其实很薄弱，只有一些流传下来的方书，有数不尽的药方，在那里只有“医术”，缺少“医道”，傅青主通过继承了明代对肾、命门等理论，发挥在了妇科上，自成一体。
在讨论明代温补派之前，我先提出2个问题：
朱丹溪有张方叫“越鞠丸”，治疗气血痰火食湿六郁，可是方中没有直接使用化痰药，只有在加减法中用到化痰药。
《壶天洒墨》：最近遇到的一件事，对我个人的启发和教育很大：有一个寓居嘉定县里姓张的男性患者，患咳嗽痰喘甚剧，病程已历半年，备尝中西药物都没见效。后来，这个患者在百无聊赖中找我求治。初诊时患者主诉胸腔窒闷异常，腹胀不思进食，咳嗽频作，咯痰难出，痰质清稀而黏，唾出稍多则脘闷较舒，气逆喘急不平。患者面容憔悴，精神委顿，舌上满布腻厚白苔，脉象沉缓，。前医诊断都认为是土阜湿盛，酿痰阻肺，肺失肃降，气机壅滞，影响脾运之证。显然，按照我们现在一般所理解的病因病机的概念，这样的诊断，应该说是可以成立的。然而，通阳运脾，温肺肃降，理气祛痰，燥湿畅中之剂，愈进而病愈剧，患者已经失去了治疗的信心。而我对这个病也何尝有治愈把握，由于他远道而来，为勉处一方：熟地用45克，当归30克，半夏、茯苓各12克，陈皮、甘草各9克。本方仅服3剂，胸闷已觉渐宽，颇思进食。服7剂后，咳减喘轻，胃纳大香，痰化而痞胀竟消。后仍照原方续进7剂。在第三次复诊时，患者同我一见面就高兴地欢呼，他已经上夜班工作了。缠绵痼疾，半月尽除。这个病例的治愈，可能是偶然的，然而偶然性中还蕴藏着必然性。这件事益发使我感觉到医理的深奥莫测。而张景岳对熟地一药的理解之深和运用之妙，确有突过前贤的成就。按照中医一般用药常规，中满者忌甘草，而况敢用熟地！晚清有些“名医”，即使在无痞闷、胀满、胃纳不开的情况下，用熟地数钱，还得配上几分砂仁拌炒同用。像这个痞胀纳呆，痰多湿盛苔厚的病例，正是用熟地的禁忌症，然而实践为我们打开了这个禁区，也说明我们今天所了解的中医理论，恐怕有不少是人为的和机械的东西，禁锢了我们的思想，至少可以说还只是管窥一斑而未见全貌吧！按照上述处方，原为景岳新方八阵中的和阵第一方“金水六君煎”而加重其剂量者，景岳是用以治肺肾虚寒、水泛为痰之证。长乐陈修园在他所著的《景岳新方砭》中对本方曾经大肆抨击，陈氏说：“若用当归、熟地之寒湿助其水饮，则阴霾四布，水势上凌，而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气，若冰炭之反，景岳以骑墙之见杂凑成方，方下张大其说以欺人。”我们粗粗一读修园的批评，似乎也很有道理。景岳的制方与修园的议论极为相左，究竟孰是孰非，自当以实践为判断的依据。从上述的病案分析，如果按照修园的治法，则其病就很难说有痊愈的希望，而景岳却从水生万物、阳根于阴的原理，创用熟地、当归以补肾中精血，使精血得充而气化以振，则水湿潜消。他这种别开生面的治法，竞能治愈用一般常法无从解决之症。且景岳对熟地的应用之广，又岂止局限于这些病症，诸如外感表证、呕吐、泄泻、痢疾、水气、痰饮、肿胀、反胃等病，凡是一般医书上所认为熟地的禁忌症，而景岳信手拈来，毫不避忌，虽然他在配伍上各有不同，而其用药路子，显然与众多医家相比，确有其独特之长。他不仅对真阴亏损所导致的诸症，理所当然地要用熟地，同时还认为：“或脾肾寒逆为呕吐，或虚火载血于口鼻；或水泛于皮肤；或阴虚而泄利；或阳浮而狂躁；或阴脱而仆地。”凡此皆为熟地必用之药。他还说熟地具有收神散、降虚火、镇躁动、制水邪、导真气、厚肠胃的作用，并为发汗亿源之资。说明这位医学大家对应用熟地确有他独到的经验，这是过去许多医家所不逮的。笔者曾在非常棘手的危重病症中应用了景岳新方而收奇功者不少。我在壮年行医时，对于张介宾的滥用熟地深表厌恶。后来阅历稍多，渐有“医之所患患方少”之感，而对景岳的偏用熟地的方剂亦稍稍试用，却往往收到可喜的良效。可见，人体中所不知道的秘奥委实太多。
以上只是两个引人思考的问题。
下面通过对薛立斋的《内科摘要》谈一谈如何把握脏腑辨证，以及如何看待中医理论。
第一要首先找出医家的核心思想，如同哲学家一样，中医大家大都有自己的医学思想。
薛氏对“本”的认识超越前人而有所发明，例如对外感内伤等疾病，他首先是透过纷繁的疾病表象，再透过气血、痰饮、寒热等疾病性质表征，首先关注到脏腑根基，尤其重视元气、命门之火的盈亏，并将藏象与疾病的表象相区分，以警示后人。薛氏揆度脏腑根基，体察元气、命门之火的盈亏，不是无根无据的推想，而是运用了藏象学，体察各脏腑的虚实，遇到病人第一反应先想到评价患者的脏腑功能如何，通过望闻问切可以快速地大致地做到收集“藏象”情报，得出一个结论，如标题所示“脾胃亏损心腹作痛等症”。藏象内容是有选择性的，指导性的，区别于其他表象性的东西。如从腰腿不耐劳作而察肾虚之实；如从耐热饮，耐热浴，虽一团热象而察命门火衰之实；如从肢体麻木，中满吐痰，劳则头晕而察脾气虚之实；如从脾胃虚寒，腹泻，完谷不化而察命门火衰不能生土之实……并且薛氏擅于从脉象中捕捉脏腑虚实线索。这些藏象情报，不论患者是外感还是内伤杂病，意义基本一样。
薛氏在脏腑上立论，更进而在元气、命门等角度和深度处探求脏腑根基，并将诸病表象均与藏象理论相联系，避免“头痛医头，脚痛医脚”、“舍本逐末”的庸医弊病，启迪了后学张景岳、赵养葵等对温补学说的研究。对于我们临床上分析慢性病、老年病、疑难杂症颇多启迪。
第二、治疗上围绕脏腑虚实、元气、命门之火盈亏灵活应对
薛氏示人处理外感内伤杂症时优先治“本”原则，搁置“表象”，而非舍“本”逐“末”式见痰化痰，见风驱风，见风热攻风热，见痞消痞。在用方上，运用简单成方，稍作化裁，灵活运用于各种虚损疾病，特别擅用补中益气汤、六味地黄丸、八味丸、逍遥散等方，以平淡中见奇效，为后世罕见。可见运用之妙，存乎一心。辨证功夫反映医家悟道水准，高超的水准可以化腐朽为神奇。取效关键在于对疾病本质的准确把握，用药有的放矢，不为众表象所迷惑。
总之，《内科摘要》从虚人立法，补充前人不备。体质强健之人，不在讨论范围。全书篇章虽短，辨证处方却相当精彩，薛氏特以醒目标题，提点机要，对后人把握脏腑辨证颇多启迪。
那么解答一下越鞠丸的问题，前人已经解答，重复一下，所论之痰郁为无形之痰，用化痰药治疗有效，所以古人照样称呼为“痰”。但是无形之痰不必定要用化痰药，其他方法也能解决，如理气以化无形之痰，古人通过论述痰郁起因于“五郁”，故治疗五郁，痰郁无形中已经解决。
熟地是对张景岳的医学核心思想中的“真阴亏损”用药，不是对表象用药，不是对气血痰火等致病因素用药，不是对脾胃等某个脏腑用药。
传统医学从症状——经络——致病因素——脏腑——元气、命门、真阴、真阳，这是一个认识角度和层面不断深入的过程，明代的医学成就就是超越了脏腑层面的认识，所以被历史铭记。当我们看到日本人抓住了朱丹溪的气血痰火致病因素辨证的那一刻，他们已经离认识脏腑的层面的道路上停滞不前了，而我们假如对中医学的认识仅仅停留在方证的层面上时，离古人的认识深度又相去很多，那么我们就很难达到如薛立斋、张景岳、傅青主那样“运用之妙，存乎一心”的境界了。
岳美中老前辈有“医有五等”说，应当是警示后人的。 |
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窥视卡
发表于 2012-1-9 01:19:38
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