洪钧医案——长期高热诊断不明

肖红

又，此前从来没有提及该案是否应该怀疑结核。
现在大体可以排除。
根据是：
患儿从来没有咳嗽吐痰，更没有吐痰带血。
去年12月在省儿童医院做过胸透，无异常。
当时还作了结核菌素实验，阴性。
血沉不高。
当然，最好再有胸片依据。
由于已经不在医院住，不必勉强——专门再去医院做这种检查。

一笑

感谢肖先生,赵先生详细生动的病案.

肖红

2008-3-10病程记录

下午5时出诊。患儿的父母称，近3日来，每天发烧一次，最高39.3度，持续约3小时。发烧大体在下午5～8时。不用退热药，只用稀酒精擦洗即可退热。饮食、睡眠、二便均大体正常——早起的小便仍呈茶色。昨天呕粘沫两次，量不多，没有呕出食物。仍诉咽部多粘痰。其余无大不适。精神、体力明显改善。昼夜多次饮水。今天早晨，患儿自己起床去厕所，而后自己刷牙、吃饭，还看了一会儿电视。
查患儿神志清楚，精神可，面色萎黄。巩膜轻度黄染。脉大而数，舌红苔少。心肺可。腹部较前小，还不是很柔软。脾脏明显缩小。腹股沟淋巴结增大如前。淋巴结无压痛。T39.5。
处理：立即输新鲜全血200ml。其余处理如前。
今天输液用药如下：
生理盐水300ml、10％葡萄糖900ml、50%葡萄糖100ml、复方氨基酸250ml、氯化钾2g、维生素C2g、维生素K20mg、黄芪注射液20ml、参麦注射液30ml、刺五加注射液20ml、肝泰乐300mg、青霉素480万单位。
中药煎剂处方如下：
人参10党参10黄芪10当归8白芍10熟地15山萸肉10陈皮15茯苓10桂枝15生甘草5。每日一付或3日2付。
今天是我经手治疗的第13天。
再次在病家告诉家属：总地看来病情好转，但还不是大好。白细胞减少、血小板减少、肝功能受损、严重营养不良——低蛋白、贫血等都没有大好。这也是为什么还在发烧。

肖红

再说患儿的诊断

是否有阻塞性黄疸的可能性

有的朋友提出过，患儿的病是否考虑阻塞性黄疸。
其实，他的意思是：患儿的病是否胆总管阻塞或胆道感染？
他的依据大概是患儿的直接胆红素明显升高。
在这里提请朋友们注意：黄疸型急性肝炎患者的直接胆红素也大都很高。
换言之，比较严重的黄疸型肝炎照样会阻塞胆道——主要不是阻塞胆总管。
因而此病的黄疸不完全是肝细胞受损造成的。
很多情况下，患者的直接胆红素一样很高。
故不能见直接胆红素高，就认为是胆总管阻塞造成的。
最常见而且典型的阻塞性黄疸是胰头癌、奥狄氏壶腹癌或胆总管癌（不作手术或尸检很难鉴别）。此证的病史很典型，常常一眼就能断定。
总之，该患儿的病不考虑胆总管阻塞。
另请注意：
临床诊断中，当一个病或一种原因足以解释全部症状时，不要另找原因。
强力霉素的毒副作用可以非常严密的解释现有症状和全部检查化验结果，不应该再去想别的病——特别是少见病。
多一种诊断，治疗上就多了一个歧途，你会多方犹豫，不知所措。
该患儿的肝、脾肿大、肝功能受损、严重营养不良、贫血等都无可怀疑。即有严重肝损害是肯定的。
目前唯一有点疑问的是：是否有菌血症或败血症？
患儿再无财力去大医院，无法再作细菌培养。
不过，按照强力霉素的说明书和现有症状、检验结果，大体上可以断定有菌血症。患儿的白细胞太低了！强力霉素也确可引起菌血症。
这就是为什么还在使用较大剂量的青霉素和链霉素。
不过，单纯的“药肝”，同样可以有顽固的发热（脾大也如此）。
如果没有菌血症，使用抗菌素就可能有坏处。
只是，青霉素和链霉素都没有肝毒性，问题不大。
头孢菌素类都有明显的肝毒性，故至少该患儿不能使用菌必治等。
该患儿的发病早期和前两年必然多次使用过头孢，这大概是为什么去年12月的肝功就不是很好。
头孢使用得太普遍了。
希望注意它的肝毒性。
当然，自中看患儿的发热，总是属于虚热，中医治疗方面不会加重肝损害。

肖红

病历复习

1、关于血细胞

去年12月13日在省儿童医院作的血常规：（见于出院记录）
WBC10.8＊10^9／L，GR33％，Hb118g／L，PLt147*10^9／L。
这四个主要数据几乎都正常：白细胞计数略高是化脓性感染的正常反应；血色素、血小板都正常；中性粒细胞的比例在正常范围低限。
据此可以断定，后来的白细胞、血小板严重减少，就是滥用药物——特别是强力霉素的结果。

2、关于心肌损害

去年12月15日左右查的几种酶：（见于儿童医院出院记录）
ALT78U／L，AST94U/L，GGT54U／L，CKMB30U／L，LDH373U／L，HBDH314U／L。
无疑，这是儿童医院的心肌损害诊断的依据。不过，结合当时体检所得（心律齐、心音有力）和目前的情况，以上结果应该是肝脏受损的表现。总之，不能见几种酶异常，就诊断心肌问题。
我看，这几种酶的轻度异常，提示那时肝脏就不很好。再联系去年12月3日在威县人民医院做的肝功（见初诊病史），更应该认为是肝脏有问题——也是药物所致。

ak47

这或许是古人所说的瘅(热)虐，源于风邪，一般来说是寒热往来，因患者脾虚（阴气绝），故只热不寒，28楼杨先生的放血方法可考虑。
先根据以往的经验，在发热的前二十分钟，可先向四肢末的发向推拿，然后用细线绑住手指足指末节，刺破出血。供参考。

肖红

今天没有患儿的消息。

肖红

2008-3-14肝功（和3月4日对比）

今天总蛋白TP 60.50正常低限，4日55.60
今天白蛋白ALB 28.70略低于正常低限 ，4日27.30
今天球蛋白GLB31.80正常，4日28.30
今天白球比A/G0.90略低于正常低限，4日0.96
今天总胆红素TBIL26.09高，4日40.18
今天直接胆红素DBIL18.79高，29.26
今天间接胆红素IBIL7.30正常，10.92
今天谷氨酰转肽酶GGT51略高，4日52
今天谷丙转氨酶ALT34正常，4日37
今天谷草转氨酶AST113高，4日70
今天碱性磷酸酶255高，4日416（参考值40—150）。
按：总地看来肝功明显好转。除谷草转氨酶外，各项指标都在向好的方面转化。
比较难解释的是：直接胆红素高，又不是很高。

肖红

三年前怎样发生的脾破裂？

今天患儿就诊，再次询问三年前怎样发生的脾破裂。
原来是一个17、8岁的弱智男孩子把李超摁倒，穿着皮鞋往他的上腹部踢了一脚。当时情况很紧急，随即住院做了手术。

肖红

三年前怎样发生的脾破裂？

2008-3-14

中午12时患儿就诊。就诊前先去县医院做了胸片、血常规和肝功，即是在回家的路上顺便就诊。去医院做检查是我昨天晚上嘱咐的。
3天来还是每天发烧，前天发烧2次，昨天一次，持续约4小时。昨天最高39度。发烧时没有使用退热药，患儿每次都出汗较多，而后热退。热退后体温可达36度。
睡眠好。每日3餐，食量接近发病前。就诊时患儿口渴，半小时内饮白开水约350ml。大便正常，小便只有早晨略呈茶色——深黄。
家属称，患儿服中药无困难。
患儿精神略差，自称无特殊不适——只有臀部因肌注链霉素略痛。面色发黄，口唇红润。巩膜轻度黄染。舌红苔可。脉滑，略大，略数。腹部仍稍柔韧。脾脏继续见小。肝脏肋下不可及。轻度腹壁静脉怒张。腹水征阴性。腹股沟淋巴结略大，但无压痛。
胸片无异常。
血常规报告主要数据如下：
WBC  2.5X10^9／L，RBC4.01X10^12／L，HGB114g／L，PLT68X10^9/L，LYM％0.648，NEUT％0.172。
显然血象明显改善——血色素已经正常，患儿的口唇红润——尽管白细胞还明显不正常。其中，中性粒细胞还是最低——正常低限的1／2。白细胞和血小板的上升是平行的。这说明受损的造血功能恢复较快。
肝功下午才见报告。
不过，患儿的食欲和消化吸收比较好，估计肝功不会很差。
处理如下：
1停用青霉素、链霉素。
2输液停用复方氨基酸
3总液体量每天800ml，其中盐水250ml。
其它药物如前。
中药煎剂处方如下：
人参10党参10黄芪15当归8白芍1 0川芎8熟地12生地12麦冬10五味子8山萸肉10茯苓10生甘草5。水煎每日一付。
或问：为什么完全停用抗菌素？
答：此案的治疗，始终不能把抗菌素视为要招。试想，自发病以来（病重120天，从开始算150天）凡是西医为主的治疗，大概每天都要使用抗菌素，而病情越来越复杂、危重。这说明抗菌素不可能治愈此证。此前我经手治疗使用了青霉素、链霉素，主要是患儿的白细胞太低了。即便如此，我也是着重中西医的扶正。现在血象明显见好，更不必在使用抗菌素。除偶有过敏反应外，青霉素是最安全的。其它的抗菌药，毒副作用都比青霉素大。
本来打算让患儿口服增效联磺，由于深恐严重影响食欲和消化，还是暂时不用。

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直接胆红素高
============
或许肝火稍旺，属臆测。

肖红

按：此前忘记了该患儿还多次使用尼美舒利退热。
此药相当不安全，初诊时就停用了。下面是该药的说明书。

通用名 尼美舒利颗粒
曾用名   
英文名 NIMESULIDE GRANULES
拼音名 NIMEISHULI KELI
药品类别 解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药
性状 本品为淡黄色颗粒。
药理毒理 本品属非甾体类抗炎药，具有抗炎、镇痛、解热作用。其作用机理尚未完全清楚，可能主要与抑制前列腺素的合成、白细胞的介质释放和多形核白细胞的氧化反应有关。  
药代动力学 】 据报导，尼美舒利通过口服吸收，服药后l～2小时达到最大血药浓度，半衰期为3～5小时，6～8小时仍能持续作用。本品几乎全部通过尿液排泄，即使多次服用也不会出现积累现象。
适应症 本品为非甾体抗炎药,具有抗炎、镇痛、解热作用，可用于慢性关节炎症（如类风湿性关节炎和骨关节炎等）；手术和急性创伤后的疼痛和炎症；耳鼻咽部炎症引起的疼痛；痛经；上呼吸道感染引起的发热等症状的治疗。  
用法用量 口服，成人，一次0.05～0.1g（1～2袋），每日二次，餐后服用，按病情的轻重和患者的需要，可以增加到一次0.2g（4袋），日服二次。儿童常用剂量为5mg/公斤体重/天，分二至三次服用。老年病人的服药量应严格遵照医生的规定。医生可以根据情况适当减少以上所列的剂量。  
不良反应 主要有：胃灼热、恶心、胃痛，但症状都很轻微、暂短，很少需要中断治疗。极少情况下，患者服药后出现过敏性皮疹。即使使用尼美舒利未产生上述副作用，也须注意到本品如同其它非甾体消炎药一样，可能产生头晕、思睡、胃溃疡或肠胃出血以及史蒂文斯--约翰逊（Stevens－Johnson）综合症。  
禁忌症 对本品、乙酰水杨酸或对其他非甾体类药过敏者禁用。活动性消化道出血、消化道溃疡活动期的患者禁用。严重的肝功能不全、严重的肾功能障碍（肌酐清除率＜30 毫升/分钟 ）的患者禁用。  
注意事项 尼美舒利对以下患者要慎重使用：具有出血症病史的患者；具有胃肠道疾病的患者；接受抗凝血剂治疗或是服用抗血小板聚集药物的患者。因本品主要通过肾脏系统排出体外，如果肾功能不全，应根据肾小球滤过率减少服药的剂量。对肾功能衰竭的患者应禁用此药。在并用其它非甾体消炎药之后，如出现视力下降，应停止治疗，进行眼科检查。
孕妇及哺乳期妇女用药 尼美舒利同所有的新药一样，在尚未通过试验证实尼美舒利对胎儿是否有毒性的情况下，并不建议在妊娠期间使用本药。在尚不清楚尼美舒利是否可能通过母乳排出体外的情况下，同样不建议在哺乳期间使用本药。
儿童用药 儿童用药剂量见
老年患者用药 老年病人的服药量，应严格遵照医生规定，医生可以根据情况适当减少用药剂量。
药物相互作用 本品可能与阿司匹林、其它非甾体类抗炎药有交叉反应，因此，对这些药物过敏的病人禁用；本品为高度蛋白质结合药物，所以可能置换其它蛋白质结合药物；并用其他非甾体类抗炎药后，如出现视力下降，应停止治疗，进行眼科检查。  
药物过量 目前尚未见报导，在过量服用的情况下，可采用支持疗法进行解毒。

肖红

尼美舒利也是加重病情的一个原因。

肖红

2008-3-16上午9时

按临床习惯，今天是患儿就诊的第19天（2008-2－26初诊，2月只有29日），按群众的习惯是第20天。
3月14日的处理之外，昨天让口服茵栀黄注射液、柴胡注射液各一支日二次。
为什么口服注射剂呢？
本来打算再给他开茵陈蒿汤和小柴胡汤合剂加减。
那样就要煎服，还要来取煎剂。
口服那两种药，是最简便快捷的办法。
它们的主要成份是：茵陈、栀子、黄芩、柴胡。
显然具备了茵陈蒿和小柴胡的主要药物。
加之，输液中使用了参麦饮，就更接近服用茵陈蒿汤和小柴胡汤合剂加减。
刚才患儿所在村里的村医来电话说：昨天患儿没有发烧。其他进食、睡眠、精神均可。无特殊不适。即除轻度黄疸、消瘦之外，已经没有自觉和他觉症状——医生做体检和辅助检查化验是另一回事。
再问：为什么患儿开茵陈蒿和小柴胡合剂加减呢？
因为有轻度黄疸和发热，而他的黄疸主要是直接胆红素高。
他需要利胆但又不能使用茵陈蒿汤原方。
静脉滴注了10多天茵栀黄，效果不满意。
今天用药如下：
输液：盐水350ml、50％葡萄糖60ml、黄芪注射液20ml、参麦饮30ml、10％葡萄糖450ml、茵栀黄10ml、氯化钾1.5g、肝泰乐300mg、维生素K20mg、维生素C2g。
口服：食母生、多酶片。

肖红

按：正如开始预料的那样，治这个病是一场硬仗。
病家、患者、村医和我（还有几个网友）很艰苦地和病魔战斗了19天。
总酸初步告捷。
说是初步告捷，是因为最近几天还是很可能再发烧。
也可能出现其他不利的情况。
但是，近两个月来，今天显然情况最好，而且是逐渐见好、近几天最好。
即好转不是偶然的。
  往下怎么办呢？
本来打算再给全血，但血源等很困难。
争取再给200ml新鲜全血——无论病情是否继续好转。
抗菌素已经完全停用，也不打算再用。
输液可以减量。
如果连续3天不发烧或者发烧很轻，患儿又能进食，即停止输液。
按病情来说最好继续输,但连续输液两个月,该让患儿放松一下了.
中药治则还是：补气、养血、清热、利胆。

肖红

2008-3-17
昨天下午再次发热，最高39度半。其它无恶化表现。
今天下午我请来两位老同学会诊。
去看时他的精神比以往任何时候都好。
患儿明显好转，不发烧时没有痛苦。饮食、睡眠、二便、精神都比较好。
今天唯一不太好的症状是出现较多的皮疹。
除非皮疹是脾功能亢进引起出血的先兆，也不是危险情况。
全面详细研究过病史和目前的表现之后，取得的共识是：
血液病可以排除。
各型伤寒可以排除。
各型病毒性肝炎可以排除。
结核病可以排除。
风湿热可以排除。
找不到化脓性感染病灶——胆道可疑但可能性很小。
不能排除流行性单核细胞增多症，即便是也不是严重的问题，西医也没有特效疗法。
于是，怀疑患儿的一切症状是药物所致。
为此决定暂停一切西医治疗（包括输液）一周左右观察——没有明显恶化，不再做西医干预。
中药也不用大剂量。
另，今天病家正式说明：省医院让他们转院时——去北京或上海——是让他们去作活检。而且说，即便作活检也无济于事。即那里断言：患儿最好也是九死一生。

肖红

2008-3-18上午8时：

患儿的母亲来电话，问是否还口服中药。电话中就可以听到患儿大声喊：太难喝了，我不想喝了！显然他的精神很好。问他母亲患儿的皮疹情况，说：似乎更多了，颜色鲜红。注意！无论何种疾病出现皮疹，最初都是颜色鲜活为好。加之，患儿的一般情况比出疹前还好，皮疹不是凶兆。患儿的母亲又说：患儿不发烧，早晨却出汗不少。已近吃过早饭，食量尚可。无任何特殊不适。
此前的中药已经服完，过一会儿，患儿的父亲来取煎剂如下方。
茵陈10黄芩8连翘8柴胡8茯苓10党参10生甘草3。

肖红

刚才（2008－3－18中午），患儿直接给赵先生打电话说：我出疹子能不能吃蒜？
他声音洪亮、愉悦，赵先生没想到是患儿的电话。
于是告诉他：可以少吃一点。

经方中

在<<热病蘅正>>中 引用了赵洪钧<<近代中西医论争史>>的部分内容(内部资料,中西医结合研究会河北分会印行,1982年).
       出于好奇,不知赵先生现在贵庚?

肖红

引用第68楼经方中于2008-03-18 16:10发表的  :
       在<<热病蘅正>>中 引用了赵洪钧<<近代中西医论争史>>的部分内容(内部资料,中西医结合研究会河北分会印行,1982年).
       出于好奇,不知赵先生现在贵庚?

赵先生1945年出生。
他自己说：还觉得像个小孩子——不知老之已至。

肖红

刚才（2008，3，18，19：00）患者的父亲来电话说：下午患儿体温最高38度半。其他一切情况也向好的方面发展。继续观察。

小土豆

如此大病，最能考验医生的诊治能力与胆识了。

肖红

3月19日患儿的情况比较好。除下午体温一度升高至38度半之外，一切平稳。

肖红

2008-3-21
患儿就诊。昨天发烧两次，上下午各一次。最高38.8度。不用解热药即可退热。退热时全身出汗较多。发烧时无明显痛苦。食量可。但患儿不吃鸡蛋，不吃肉，不喝奶。目前面色萎黄，但口唇红。面部毛发较多（皮质激素的副作用）。精神稍差。巩膜黄染很轻。全身淋巴无肿大。面部皮疹基本消退，胸腹部仍隐约可见。心肺无异常。腹部较前柔软。脾大肋下三指——较前小。肝脏肋下不可及。脉滑略数。舌红苔可。予下方一付。
人参10党参10知母8黄芩8连翘20柴胡5白芍10生石膏粉8生甘草5。首煎快煎20分钟左右，次煎1小时左右。不拘量1日内分服。
按：现在是完全停止西医治疗84小时——17日下午停用。总地来说，病情没有恶化，或者说略见好转。主要是发热较前低。黄疸较前轻。食量较前多。但还不是决定性的大好。
今天的中药煎剂偏于清热。患儿的大便不干，昨天两次。因此，开生石膏时再三犹豫，终于用了小量。黄芩、连翘用量较大。只试用一天。不过，患儿近日不愿意服药。18日的煎剂两天才能服一剂。今天的煎剂也不一定能在24小时内腹完。

肖红

2008-3-22

患儿的母亲来诉：昨天下午15时，患儿体温38度；19时，39度。温水浴之后，20：30，37.8度。22：00，39度。今凌晨3：30，39.3度。离家前37.3度。昨天未大便，今晨大便一次，不稀。昨天中午和晚饭均进食少。今晨也很少。早起仍可起床去厕所并坐着吃饭，但精神较前两天差。昨天的中药还有1／4未服。近日小便较少。
按：今天是停止一切西医干预的第5天。18、19、20、21日4天没有输液，也没有口服西药。从近24小时的情况来看，病情没有向好的方面发展。发热加重，特别是进食明显减少，不宜再消极观察。
处理如下：
输液并输液中用药：10％葡萄糖900ml，黄芪注射液20ml，参麦注射液30ml、刺五加注射液40ml，维生素C1g，氯化钾1.5ml。
中药煎剂：
党参10人参10黄芪20当归8白芍10川芎10熟地15生山药20山萸肉10桂枝15陈皮15生甘草5。水煎与母亲各服一半——她两次为患儿献血而且长期劳累，也给她使用补益气血之剂。
输液所用的西药，就是支持疗法。其中加入的中药制剂以补气为主。
故实际上没有“特殊”的西药干预。
中药煎剂是大补气血。
故今天用的中西药都属于“扶正”。
因为患儿每天高热，昨天持续约12小时，消耗太大。
长此以往，消耗本身就足以致命。
准备试用阿糖腺苷，让病家购买，但我对此类药物不抱多大希望。
同时使用病毒唑。
省医院用过更昔洛韦8、9天，此药对骨髓和肝脏都有毒副作用，不拟使用。
最好的措施，还是输新鲜全血。不是新鲜的也好。
病家说，将尽力而为。
为了输血我已经近了最大努力。我想，最近一个月内，国内再没有人5天内三次使用新鲜全血——这边抽出来，那边立即输进去。
病家提出是否再去查血。
我说：当然可以。如果在医院里住着，已经查过了（上次是14日）。不过，查一下也只是落个明白。患儿的肝功不可能明显改善——近日进食太少。血象可能略有改善。
其实，无论化验结果如何，都是按上述原则处理。

肖红

2008-3-23

患儿病情不见明显好转。因为在威县再无法输全血，家属决定赴临清聊城地区第二人民医院就诊。
我告诉病家，可以随时把我治疗的经过和我对进一步治疗的看法从网上发给那里的主管大夫。

肖红

几个遗留的问题>
©中国中医药论坛 -- 中国中医药论坛　　|6j
从今天（2008-3-23）开始，不再主持患儿的治疗，因而至少暂时不会发出病情进退的信息。这里，想谈谈这个病案遗留的问题。'
核心问题有两个。v*I
©中国中医药论坛 -- 中国中医药论坛　　Y*
第一个问题是在内科范围内。_3cAo
©中国中医药论坛 -- 中国中医药论坛　　S
问题是：患儿的病因是以强力霉素为主的药物毒副作用，还是再来朋友认为更可能的（他认为很肯定）EB病毒感染？53F
我的看法是：EB病毒感染还是说服力不足。NS=dT[
首先，EB病毒感染作为一个独立的病，就有问题——尽管西医界早有此说，但至今教科书不单列此病。8)"p5
所有关于EB病毒感染的资料都承认：90％以上的3、4岁的儿童感染过此病毒。于是，可以说，此种病毒感染和通常说的病毒性“上感”没有区别。即几乎全部人口在生命早期就感染过此种病毒。人的一生中，不感染此病毒的必然很少见。所以，这是一种很温和的感染。即它的“破坏”能力很低很低。临床实际工作中，不需要把它和其他上感区别开来。t!YtRj
伴有这种感染，又出现了长期发热、肝、脾、血液系统等严重受损，不能认为EB病毒是矛盾的主要方面。主要方面应该是病人的免疫机能（属于中医所谓正气）有了严重缺陷。这种严重缺陷可以是先天的，但大多数应该是失治、误治的后果。0
类似本案这样的EB病毒感染如此之少——网上没有搜索到，杂志上的个案报告大概也很少——也能说明问题。"2=[Z
国内每年应该有几亿人口感染EB病毒，出现本案病情的却很少很少。i0o%
显然不能认为，本案的症状和病理变化主要是EB病毒（即便有）所致。Qc)d{$
只有大约一亿分之几的感染者出现严重病情，就不能认为微生物是主要病因或初始病因。e`5<
这样看问题，治疗中就不能把注意力集中在EB病毒上——使用能够消灭该病毒的药物，且不说至今实际上没有可靠的药物。我相信，今后也不会有类似链霉素、雷米封治疗结核那样特效的抗EB病毒药物。FD/#+
那么，强力霉素呢？-j
仔细看看第二次住院期间的化验结果，很容易发现：2月16日的血常规白细胞总数还是正常低限。2月22、23日下降为正常低限的1／3。其他症状和检验结果大体与此平行。而这正是在12月13～26首次服用强力霉素约2周、2月初再次服用强力霉素10多天之后。J<3<E
或问：此案完全是强力霉素所致吗？(-Mvvb
我已经说过：此前还滥用了多种药物。比如，头孢、氨苄、阿奇、更昔、地米、尼美舒利等（住院前和住院期间都多次用过）。我认为，此前的病情反复，主要是滥用皮质激素和抗菌素的后果。最后再加上强力霉素的致命一击，于是出现了初次就诊于我时的众多症状和病理变化而很难收拾。B%@E
第二次住院前出现了明显的淋巴肿大。这可能是继发的EB病毒感染所致。n
以上是从内科角度，如何看此证的病因。qIj@k[
至于治疗原则，无论持上述何种看法，没有大区别。RM%
原则上都是：扶正为主——无论自中西医看都是扶正为主。当然要停用一切可疑的药物。Z8)NIz
长期消耗，不能进食水或进食很少，自然需要支持疗法——尽量给足热量、水、电解质、维生素等，并设法尽快恢复消化机能。KJU*
低蛋白可以给蛋白，但最好是给新鲜全血。xAi e
患者同时有贫血，更应该给全血。@Y
白细胞——特别是其中的中性和酸性粒细胞减少和血小板严重减少，更有必要给新鲜全血。7Ji
可以使用增加白细胞的药物，但不是主要措施。*a$@
可以使用胎盘球蛋白，但还是不如全血好。D}}~0
可以使用抗病毒药，但不要给予很大希望。o0o4
口服和静脉使用中药，都是以补气养血为主。VG
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第二个问题涉及外科。kn
©中国中医药论坛 -- 中国中医药论坛　　]mWXK/
此案也应该怀疑是否有脾内化脓性感染或脾结核。因为可能性更小，此前没有讨论。Q_CPeQ
确有脾内化脓性感染，是应该积极手术的。a`
只是，假设同时具备此案的其他病理，就要十分小心。5e{;g
他有过腹水，肝功严重受损，严重营养不良，免疫严重低下，中等贫血，再加上手术打击很可能会迅速致命。%
换言之，发现确有脾内化脓性感染，也要设法采取对患者打击最小的手术方法。而且，术前、术中、术后的处理都要扶正为主。GZnNc
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最后，也不能完全排除菌血症或败血症——最初我持这种看法。$/
在有条件的地方，可以做血培养和细菌敏感试验。,x~
实际上，像此案这样，即便是败血症，也不以抗菌素为主要治疗手段。w=/W
换言之，治疗原则还是扶正为主。]FFk/r
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刚才，患儿的父亲从临清来电话说：自从昨晚退热后，患儿至今没有发烧。那里准备明天给他做骨髓穿刺以便检验。还要做肝功。可能明天给全血。5aGg
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再次感谢再来先生很负责任的跟帖。as+
我会尽力设法把您的意见转告临清。|'[>

经方中

不知此患儿现在如何?

andy

“2008-2-16日脑电图：轻度异常
不知道为什么要做脑电图。”

我想省儿童医院的医生可能当时怀疑患者是肝豆状核变性（HLD），因为HLD组视频脑电图（VEEG）异常率明显高于健康对照组，怀疑HLD还可做脑CT、MRI辅助诊断。

估计医生当时还可能怀疑该患儿是病毒性肝炎非甲至戊型急性黄疸型引起的肝损害。

不知该患儿在临清看的怎样，最近情况怎么样？请肖红老师答复为感。

海阔天空

确为长期发热待查的疑难病例。除了上述感染和非感染性发热疾病的不确定诊断外，似乎还应该着重从风湿免疫类疾病考虑一下。很想知道患儿目前的情况，尤其是检查和诊断情况。

zhzfeng

没仔细看，但发现患者结合胆红素一直较高，而非结合胆红素好像一直正常，且患者黄疸，腹痛，发热，故还是考虑外科黄疸，但具体原因是什么，还不大知道，如果是外科黄疸，估计保守治疗效果不好。

城里娃脑

[s:114]  [s:114]  [s:114]

不是怀疑外科医生的能力和责任心，对于这种病例还是要考虑手术中异物残留！免疫排斥反应很多时候都以长期不明原因发热为主要表现，而且影像学检查发现脾脏肿大！

呵呵！纯属推理！ [s:114]