大小柴胡汤如何辨“大”“小”？

先贤追随者

关于小柴胡汤，《伤寒论》第97条说：

伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

小柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升,洗

甘草炙 生姜各三两,切 大枣十二枚,擘

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

关于大柴胡汤，《伤寒论》第103条说：

太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡，呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升,洗

生姜五两,切 枳实四枚,炙 大枣十二枚,擘

右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎。温服一升，日三服。

一方加大黄二两；若不加，恐不为大柴胡汤。

    从以上小柴胡汤证与大柴胡汤证上的区别来看，大柴胡汤证除了有小柴胡汤证外又多了“呕不止，心下急，郁郁微烦”，从用方上来看，大柴胡汤比小柴胡汤少了人参和甘草，多了枳实和芍药。

    大柴胡汤证中有“呕不止，心下急，郁郁微烦”，因为有“郁郁微烦”，证明中焦有热，故去掉了补益的人参和甘草；“呕不止”多因为胆逆，“心下急”责之于肝实，因此又增加了泻肝的枳实和芍药。

    往来寒热，胸胁苦满，干呕不欲食，这是比较典型的小柴胡汤证，用小柴胡汤没错。如果不但胸胁苦满还痛，不但干呕还吐，或加上头痛目赤，这就不只是胆的问题了，还有肝的问题。小柴胡之所以称“小”，是因为小柴胡只涉及胆的病证，而大柴胡汤之所以称“大”，是因为大柴胡汤证兼顾了肝胆之病，病情由“小”到“大”了 ，当然就得用“大”柴胡。

    对于大柴胡汤里是否加大黄，历来争论不休，我认为大柴胡汤原方中应该没有大黄，但是如果大柴胡汤证中，又有大便秘结时，当然就要加入大黄了，但这是应对大柴胡汤的变证而设。

    话又说回来了，大柴胡汤里有没有大黄并不重要，病都不会比照着方子生，方子是死的，人是活的，病是在不断变化的，用经方的关键是认准主证，随机应变，随证加减，所谓“谨熟阴阳，无与众谋”，其实《伤寒论》的核心在一个变，理解了这个“变”字，也便读懂了《伤寒论》。

衡阳唐亚军

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