中医问诊和辩证过程

衡阳唐亚军

大致分十个方面：

一是听其主诉；二是问其新旧；三是辨其表里；四是析其半表；五是从其头脚；六是定其类型；七是综其主病；八是兼其他症；九是定其主方；十是定其用药。

病人来瞧病，不是一下子就能表述清楚的，有的人表达能力本身就弱，表述不清的。医患之间需得充分沟通，否则无法探知病情。

首先，病人来诊，医生得让人倾诉，得问他有什么地方不舒服。

这个，要分三个阶段来。一是让患者自己讲病情，讲清主要感觉不舒服的地方，哪些是他急需要找医生解决的主要问题。当患者一口气讲了后，医生还得再还问一下，探知患者还有哪些不舒服。最后，医生得帮助患者稍微做个总结，肯定他的表述。在这个期间，看看患者的舌子，探探脉搏，做个大概的望诊。其实有经验的，从病人走进来，听声音，看走路，就完成了望诊了。

病人讲述完成，接着是医生发挥自己专业知识的时候了。通过自己的进一步问话，来最终确定患者所述是否属实。

中医问诊“十问歌”，即“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见”。

这是明代张景岳，景岳全书提出来的，有一定的临床指导意义。他为什么提出来，是因为发现，临床很多医生不会问，所以他归纳了一下。提示大家在问诊时，不要遗漏症状。

我们现在学了伤寒论，知道病邪侵入人体后，会有一个逐渐发展的过程。病人也不是一开始就是这样得病，也有一个得病的过程。

所以患者来问诊，医生得问问是不是新染上的病，还是之前就遗留下来的病。新染的，可能有外部因素质，是不是受天气变化影响，或居住环境情况；旧有的，可能有基础体质，也就是内部因素。

近期感冒来的，出现这里或那里不舒服，比如说肩颈痛，就这二天出现的症状。这些不是之前就有的，不是旧有疾病造成的，是感邪身体出应激的原因。而自然老化，或是长期原因损害造成的器质性症状，比如患者长期颈椎有旧病的。这些旧病，处理和治疗方式是不一样的。

这样问，是为了查明病因，探知病的源头在哪。中医讲治根本，也有这个意思。

然后，就是运用八纲辩证法了，结合仲景伤寒六病的分类，我们得查查，现在患者病到哪个程度来了。

按仲景六病分类，我们先看看，疾病是否停留肌肤和呼吸道，四肢情况。有些人得感冒，这个感冒一直没有走的。有的长期数十年在身上。邪长期盘踞在表证的阶段。这是身体外部，也就是表病阶段。

然后，我们再问问其消化道的情况。消化道从口到咽喉，到食管，到胃肠到肛门，消化的情况是怎么样的，有哪些不舒服。通过问大便，来确定其消化系统的工作是否正常。这是身体里面，也就是里病阶段。

这些问完后，经过排除，还剩下其他脏器的问题，这是身体空腔里边的问题了。

我们通过从上到下的办法来问。先问头部，探五官出现的问题以及睡眠情况。接着，可以进行腹诊。比如探心，肝部位。这些属于人体上焦部位。再探下焦，主要是肾方面所辖范围生殖和排泄方面情况。腹诊时，要经过人家同意。女子要问胞宫，月经；男子有个阴囊，要问性功能。到肾，泌尿系统，这个得问下尿，尿要看多或少，黄或清，通过这些不同，来辨析参考病。现在很多医生不探摸腹部了，其实有条件的也可以探一探，也可以了解和掌握一些情况。这是身体空腔，也就是半表半里。

这一轮下来，医生就会掌握患者很多症状了。

根据仲景六病分类，医生大致可以确定患者可能会有哪些类型了，不要只考虑一个类型，也可能有合并病的情况。

知道大致的范围后，就要辨析和确定其在某类病型的具体哪个阶段。比如少阳病，也有个由开始到发展，然后到极点的问题。比如属于太阳和少阳合并病的，还带了表病的尾巴的，我们可以参考柴桂类方。如果表邪慢慢消退了，这个过程有小柴胡类方。全部入里化热了。有黄芩汤。因为没有表症，连柴胡都不要。

最后，根据问询得来的资料，综合一下，整体上考虑一下，刺激源在哪里，主病根在哪里，伴随出现有哪些症状。比如犯表邪导致的病，你除去表邪刺激因就可以了，治疗上，再兼顾一下其他出现的病理症状。比如受表邪刺激后，表邪已经消退，但身体产生了很多病理性废弃物。这时，你只需要清除这些垃圾，避免它们腐烂变质，为害身体。

以上过程，就是我们探查病机。就是了解疾病发展的过程，了解疾病的来龙去脉，确定病发展到哪个阶段。

病因和病机了解了。剩下来是处方和用药了。

医生掌握了患者的具体症状，通过分析，再查阅一下《伤寒六病方表》，也就是思维导图，就可以找出主要用方大致的范围。

仲景伤寒论所设的113个方剂，本身就是根据疾病发展各阶段，分别设置的不同应对方剂。这些方剂是教学所用的指导方剂和示范方剂。

伤寒论用药不超过82味。一方面，这是仲景用药精简，希望一药多用。再个，其所设药物本身也是示范药物。因为何病，所用何药。

后世对中药的开发有很多，可供选择的药物也有很多。临床处方，大家可以根据仲景方义，参考运用，甚至可以不用，替换加入其他同样药性的药物。正是因为医生对药物理解各有心得，各有用药习惯，所以在中医标准化上，能够成为标准的部分，只能是在对患者的病因病机的认识上，标准用方和用药是不太好被定义的的。