台州村-戴之晗-病态窦房结综合征案

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朱某某  男 86 岁   台州黄岩人  身高、体重卧床未测 2025年3月10日入住本科室。
主诉：活动后胸闷、乏力3天。
现病史：1月前曾于“台一医”住院，诊断为“1.急性非ST段抬高型心肌梗死 2.慢性心功能不全急性加重 2.1.心功能III级3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.心律失常4.1窦性停搏 4.2结性逸搏 5. 阵发性心房颤动、心房扑动6.原发性高血压7.2型糖尿病 8.高脂血症 9.癌胚抗原CEA升高10.消化道出血 11.前列腺增生”。经对症保守治疗后好转出院。
刻下症：活动后胸闷，伴乏力，家中自测心率40次/分，觉头晕，目前口服“沙库巴曲缬沙坦钠片”、“托拉塞米片”、“螺内酯片”、“维立西呱片”、“苯磺酸氨氯地平片”，小便偏少，舌淡苔白，脉缓，腹诊腹部软。
3.10心率：37-51次/分。BNP：1474pg/ml
诊断：心系病-心阳虚证
治疗：桂枝甘草汤合瓜蒌薤白白酒汤合五苓散加减
     桂枝30g  生甘草10g  茯苓20g  猪苓10g
泽泻15g  白术10g    薤白30g  瓜蒌皮15g
瓜蒌仁15g  丹参20g  红参5g   车前子20g 白酒半两入药同煎 3帖
3.11心率：33-46次/分
3.12心率：33-46次/分 BNP：1551pg/ml
3.13心率：37-80次/分
3.14心率：65-81次/分
3.15心率：53-77次/分 BNP：816pg/ml 自觉好转
续方稍有改动：
桂枝甘草汤合瓜蒌薤白白酒汤合五苓散加减
     桂枝20g  肉桂10g    生甘草10g  茯苓20g
猪苓10g  泽泻15g    白术10g    薤白30g  
瓜蒌皮15g 瓜蒌仁15g  丹参20g   红参5g  
车前子10g 白酒半两入药同煎 3帖
3.16心率：68-82次/分
3.17心率：59-83次/分
续方如下：
    桂枝30g  生甘草10g  茯苓30g 白术10g     
薤白30g  瓜蒌皮15g 瓜蒌仁15g 姜半夏20g
丹参20g   红参6g   麦冬30g 五味子6g
车前子1包(10g) 白酒半两入药同煎 3帖
按语：
一、桂枝甘草汤
桂枝甘草汤是经典的平冲定悸方，可以视为心血管疾病的基础方。
《伤寒论》“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”的原文，提示患者有严重的发汗，其中包括或剧烈的运动，或误用过量的发汗药物等诱因。另外，患者有强烈的心悸感，甚至腹主动脉的搏动感，这种悸动感多为一过性、突发性、阵发性，运动后加重。适用人群大多面色白，皮肤湿润冰冷，脉浮弱或浮缓，血压低，有明显的虚弱感或焦虑情绪。
二、瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤
原文:“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脉沉而遲，關上小緊數，栝樓薤白白酒湯主之。”
“胸痹，不得卧，心痛徹背者，栝樓薤白半夏湯主之。”
方中瓜蒌实苦寒滑利，豁痰宽胸；薤白辛温，通阳散结，《灵枢•五味》篇有“心病宜食薤”之说；白酒功善通阳，可助药势，痰饮壅塞较盛，故于瓜蒌薤白白酒汤基础上加半夏以逐痰饮。诸药配伍，使痹阻得通，胸阳得宣，则诸症可解。
三、五苓散
“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”患者慢性心力衰竭，小便偏少，予通淋利水。五苓散是经典的利水方，传统的通阳化气、健脾利水方，具有止口渴、利小便、止吐、止泻、止汗、定眩、治头痛等功效。现代研究提示能保肝、降脂、柳制乙醇性脂肪肝形成、利尿、调节水电解质代谢、缓解颅内高压等。适用于以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。
三方合用，方证对应，从而获效。