顽固性腹泻伴上腹冰冷--寒证?热证?

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黄煌经方苏北村-张艳-腹泻案

      

2024.12.24日下午诊室走进一位老太太，高高的个子，黑黑的稀疏短发、掺杂着几根白发，头发有点油腻，皮肤白皙，黑眼圈，整体看起来还算健壮。老太太面带笑容却又有点尴尬地说：张主任，我又来了。我快速在脑海里检索着：这位阿姨我熟悉吗？是好像有点印象，哦，记起来了，这个老太太，大约一个月前因为腹泻而住院的，查肠镜提示结肠多发息肉，当时就处理掉了。后来我建议她中药调理，她当时拒绝了。老太太接着说：出院以后，我还是继续拉肚子，一直都没好，受罪死了，昨天夜里还拉了3次，全是稀便水。我还是决定来找你吃中药调理看看。

我就仔细地给她四诊合参：

患者 女 72岁 身高165cm，体重65kg 。初诊2024.12.24

主诉：间断腹泻3年，加重2个月。

现病史：患者近3年来无明显诱因的情况下出现腹泻，每日大便约3-4次，夜间为甚，有时候夜里2-3次，呈稀水样便，无腹痛。伴有口干，嗳气，无恶心、呕吐，无发热。易患口腔溃疡，饮食可，小便正常，睡眠一般。头发易脱落。间断服了很多止泻的药，并输液治疗（具体药物不详），效果差。

既往史：有高血压病史，平时规则口服缬沙坦，自述血压控制可。

辅助检查：肠镜示：结肠多发息肉，内镜黏膜切除术，冷圈套器息肉切除术。

体征：中等身材，长脸，皮肤白，唇暗红，眼睑红，眼圈暗，舌边有溃疡，舌质嫩红，少苔，脉滑数。腹诊：上腹部皮肤凉，心下痞硬，腹力3/5。

处方：甘草泻心汤

炙甘草10 g 生甘草10g姜半夏10g黄芩15 g干姜5g  大枣20g 黄连5g 党参15g   7付 。

2024.12.30  二诊

患者诉腹泻好转，次数有所减少，每天约1-2次，仍是浠水样便，仍口干，口腔溃疡好转。脉滑数，舌质暗红，有少许白苔。

处方：上方原方  7付

这期间患者很久没有来，我暗想难道没有效果吗？但是自己又笃定方是对症的。我打电话回访问她怎么样了，患者说已经好了所以没来复诊。我也就放下心来。

2025.02.13   三诊

患者又来了，面带愁容地说：我这几天不明原因又开始拉肚子了。我这次下定决心了，一直坚持吃到完全好为止。于是我又开始给她仔细的四诊合参：

主诉：每日腹泻4-6次，比首诊时次数更多了，仍是水样便，偶觉腹痛，胃脘部畏寒明显，每天必须把厚厚的棉衣、温水袋或者暖宝宝敷在肚子上，并且只要出门便随身携带一件衣服，预备坐在凳子上的时候垫在屁股底下，不然一感觉到冷就要拉肚子。口腔溃疡比之前好转，口仍然干，饮食可。睡眠可。

体征：舌质红，苔少，（又恢复到首诊时候的舌苔）脉数，腹诊（给她做腹诊的时候，扒了左一层右一层的衣服，最终才看到她的腹部）：上腹部冰凉，心下柔软（首诊是心下痞硬），上腹部可见大片皮肤被烫伤又修复的痕迹。

处方：乌梅丸

乌梅20 g 黄连5 g 黄柏5 g当归5g 细辛5g 肉桂10 g制附子10 g 干姜5 g花椒5g 党参10g  一把粳米 。   7付

2025.02.21   四诊

这次患者按时来复诊，手里仍旧拿着一件衣服，坐下来的时候就放在凳子上垫在屁股底下，她说：拉肚子基本上好了，就是还是感觉肚子特别凉，像块冰，肚子一感到凉，就要拉肚子。唇暗红，舌质红，白腻苔，脉滑数。

处方：第三诊原方

2025.02.26  五诊

患者打电话给我，说：张医生，现在不拉肚子了，就是还是感觉肚子特别冷，有没有什么药能专门让肚子暖和的，这个肚子冷的我也受不了，怎么保暖都不行，感觉像一块捂不化的冰块？我说：有的，你明天过来吧。

2025.02.26  六诊（这次请教了同道刘文军老师）

口干、唇红、脉数有力，腹泻。

处方：黄芩汤

黄芩20g白芍15g甘草10g 大枣20g   7付。

2025.03.04   七诊

患者诉肚子冷的现象好多了，也不拉肚子了，不用特意带着棉衣和暖宝宝保暖了，感觉像个正常人了。

处方:黄芩汤   7付

2025.03.18  

患者把她老公带来了，微笑着说：我再让老头子来把胃给调理调理。我现在完全好了，是不需要吃药了，恢复正常生活了。看着她喜悦、开心的模样，我也由衷地替她开心。

体悟：在这个案例当中，诠释了黄师常说的一句话：有是证，用是方。首诊的时候用的是甘草泻心汤，患者有腹泻、口腔溃疡，嗳气，心下痞硬、眼睑红、舌质淡红、少苔等等，腹泻的方子有很多，当时有好几张方子在我脑海里打转转：有乌梅汤、理中丸、黄连汤、四逆汤、黄芩汤等等，最后决定选择甘草泻心汤。因为“心下痞硬”这个腹诊特有的指征，而其他的几个方子都没有这个腹证特征。患者一共吃了甘草泻心汤14付，后好转。两个月后患者又复发，不知是否因上次的病情没有得到彻底治疗，还是新的病邪产生。记得黄煌老师说过，我们治病要看当下患者的症状、体征。三诊的时候，结合患者腹泻，肚子有时疼，腹部凉，脉数，眼睑红，舌质红，无苔等等，选了乌梅汤，后服了两个疗程，腹泻止。第五诊的药还没有吃完，患者就打电话给说不拉肚子了，就是腹部的冷感更严重了，让我给她用一些温性的药，把这个像冰块一样的冷感祛除掉。我又加深了思考：她的症状以及体征都提示是热像，唯独上腹部冰冷，难道就因为腹部触诊凉就要用温性药吗？如果用温性的药，又与她的其他一些症状及体征不吻合。这个时候我也迷茫了，没有了方向，这位阿姨那么相信我，我应该怎么去解决这个问题，怎么对得起她的信任？于是我特地请教了我的同道刘文军老师，他分析：“这个患者皮肤白，眼睑红，口干唇红，舌质红，脉数有力，腹泻，但是腹部是冷的，这个冷应该是热厥引起的，热邪深伏，阳气内郁，导致阳气不能外达，而出现腹部厥冷。”刘文军老师还说：“你这个病案就像何运强老师在经方大会上分享的葛根芩连汤，治顽固腹泻的患者反复强调自己腹部怕冷不能受凉，开始三诊何老师一直用温药效果不好，后来发现有热证表现，就果断调方收效”。一语点醒梦中人，我恍然大悟，这样就能解释通了，于是大胆地用黄芩汤清热利湿。后14付黄芩汤就很快解决了这个热厥，腹部冷感逐渐好转。回过头来再分析这个患者，虽然腹泻多年，但是饮食可，体貌也并不消瘦，唇舌红、眼睑红、脉数提示为黄芩汤主治的热痢。符合《伤寒论》的方证表述：“太阳与少阳合并，自下利者，与黄芩汤。”

重新纵观这个病案，不禁产生一个疑惑：假如刚开始的时候，就用黄芩汤，是不是就直击病根，迅速缓解患者的所有症状呢？越来越觉得学经方很难，影响病情主因的障眼因素太多。判断病情主因是一个复杂的过程，会受到多种因素的影响，最终还是要凭借我们医生的临床经验、知识储备以及思维的灵活性、敏锐的观察力等，来更准确地确定病情主因并制定合理的治疗方案，为患者解除病痛。同时也真心感谢对医者信任的这些患者，给医者这么多次机会，因为只有他们的信任才能成就医者水平的提高。

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虽然该病例最后是用黄芩汤治好的，但是我并不认为就可以反推患者是热厥。第一，热厥出现的概率极低，第二，热厥往往有非常特异性生活习惯引发，第三，热厥用一丁点热药，一定会不舒服，而患者三诊的时候，用了热药（乌梅丸中有细辛5g 肉桂10 g制附子10 g 干姜5 g花椒5g），患者并没有感觉不适，反而有好转迹象。
最后，这个患者的病症很奇怪，百思不得其解。总体来说，我认为大概率还是应该往太阴证方向考虑。
个人浅见，供参考讨论。