陕西村鲁维德——“重症肺炎”验案一则

朱珂

初诊

时间：2024年5月28日

姓名：白某某   性别：男   年龄：36岁   职业：公司职员    。

主诉：咳嗽、咳痰2月余，加重伴心悸、汗出1周。

现病史：该患者2024年3月14日17时因“喘憋伴躯体不适5天”入住我院睡眠医学科，后因“嗜睡、呼吸困难、肺动脉高压”于3月14日22时转入心肺疾病科。经抢救治疗后现病情危重，肺部感染明显，予以气管插管、有创呼吸机辅助呼吸，肺泡灌洗约每日2次，血氧饱和度维持在86-92%，经抗感染、化痰、平喘解痉、营养支持等内外合治后，效果欠佳，故请我科会诊协助诊治。

刻下症：现体质虚弱，精神萎靡，面色淡白，咳嗽咳痰，咳痰无力，痰多粘腻，心悸、气短，气喘抬肩，全身汗出，活动后明显，身困乏力，自觉怕热，大便成形，食纳差，夜休差。舌脉：舌质暗，苔淡白；脉结代。

辅助检查：

2024-05-28查

①血常规：白细胞计数×10~9/L，中性粒细胞计数×10~9/L ，中性粒细胞百分比%，超敏C反应蛋白 mg/L。

②炎症指标：降钙素原ng/mL,白介素-6 pg/mL。

③肾功：肌酐 umol/L,二氧化碳mmol/L, 。

④肝功：总蛋白 g/L，白蛋白 g/L，

⑤胸部CT：1、考虑双肺肺水肿（以间质性为著）；双肺间质性肺炎不除外，心影大，少量心包积液；双侧胸腔少量积液、伴右肺叶间积液；主动脉管壁硬化，双侧冠状动脉走行区条状高致密影，考虑支架植入术后；纵隔内多发增大淋巴结。

中医诊断：病名:虚劳类病

         证型:气阴两虚证

治法：温阳益气，培元固本，敛汗化痰

方剂：来复汤加减

处方：山萸肉60g          白芍30g         龙骨60g先煎         人参片30g     

     牡蛎60g先煎         甘草10g         黑顺片6g先煎            砂仁10g后下

服用方法：3剂，每日一剂，水煎400ml，分两次饭后温服。

二诊

复诊时间：6月03日

刻下症：现精神差，但心悸、汗出较前改善，仍有咳嗽咳痰，咳痰无力，痰多粘腻，身困乏力，自觉怕热，大便成形，食纳改善，夜休差。舌脉：舌质暗，苔淡白；脉弱。目前继续呼吸机辅助呼吸，肺泡灌洗次数减少，大约4-5天一次，血氧饱和度维持在  左右。

辅助检查：①血常规：白细胞计数×10~9/L，中性粒细胞计数×10~9/L ，中性粒细胞百分比%，超敏C反应蛋白 mg/L。②炎症指标：降钙素原ng/mL,白介素-6 pg/mL。

中医诊断：病名:虚劳类病  证型:气阴两虚证

治法：和胃降逆、化痰平喘      

方剂：旋覆代赭汤加减

处方：旋覆花15g包煎         人参片10g         甘草10g         海浮石10g         清半夏15g

     大枣10g          生姜10g          煅赭石30g先煎         

服用方法：5剂，每日一剂，水煎400ml，分两次饭后温服。

三诊

复诊时间：6月07日

刻下症：现精神状态较前好转，心悸、汗出较前改善，咳嗽咳痰稍减轻，仍有粘痰，身困乏力，腹胀，自觉怕热，大便成形，食纳尚可，夜休尚可。舌脉：舌质暗，苔淡白；脉弱。肺泡灌洗次数明显减少，大约一周一次，已撤离呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度波动在   左右。

辅助检查：①血常规：白细胞计数×10~9/L，中性粒细胞计数×10~9/L ，中性粒细胞百分比%，超敏C反应蛋白 mg/L。②炎症指标：降钙素原ng/mL,白介素-6 pg/mL。

中医诊断：病名:虚劳类病  

         证型:气阴两虚证

治法：和胃降逆、化痰平喘

方剂：旋覆代赭汤加减

处方：旋覆花15g包煎         人参片30g         甘草10g         海浮石10g         麸炒枳壳30g

     大枣10g          生姜10g           煅赭石10g先煎        厚朴15g           桔梗15g

服用方法： 7剂，每日一剂，水煎400ml，分两次饭后温服。

按语

该患者会诊时已经过西医抗感染、止咳、化痰、呼吸机辅助呼吸、营养支持等对症支持治疗，但均效果欠佳。本病当属祖国医学“虚劳病、肺胀、喘脱”等范畴，初诊可见精神萎靡，痰多气喘与多汗同在，但以汗多为主，系病久入里，阳气不固，故以来复汤复元敛汗为主，使用山萸肉、生牡蛎、生龙骨各60g，《医学衷中参西录》记载：山萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之；故救脱之药，当以山萸肉为第一。方中配以附子扶阳建中，砂仁化湿醒脾和胃，服药后可见汗出明显改善，但未顾及化痰平喘，故二诊时转而调和脾胃、降气化痰，方选“旋覆代赭汤”，此方能既能降逆和胃化痰，又可补虚和中降气，达到脾气升则健，胃气降则和，故为调整气机升降的首选方；方中旋覆花味辛，能宣发肺气达于皮毛，又可降气化痰，一宣一降，肺气宣降恢复正常则咳嗽、咳痰可好转；故二诊后逐渐撤离呼吸机。三诊时出现食纳减少、腹胀等中焦脾土运化受阻，故在原方的基础上去清半夏加以枳壳、桔梗以升降气机，厚朴理气消胀；四诊时精神状态明显好转，咳嗽、咳痰、腹胀明显改善，食欲差，考虑系煅代赭石量过大碍及脾胃运化之气，致饮食量减少，故减代赭石量，以复中气，余未做加减。

  从整个中医治疗过程来看，旋覆代赭汤的使用具有承上启下的关键作用，更再现了祖国中医药学的博大精深，临床辨证准确，用药轻灵，临床疗效肯定。患者反应起效快、疗效佳、价格廉。