陕西村鲁维德——木防己汤治疗“膈间支饮”案

朱珂

一诊
初诊时间：2024年3月25日
姓名：崇某某 性别：男  年龄：66岁 职业：农民
主诉：间断胸闷、气短20天余，加重4天。
现病史：患者20天余前无明显诱因出现胸闷、气短，伴喘息，严重时有心慌，并有濒死感，咳白色泡沫痰，于2024年3月7日就诊于蒲城县矿务局医院住院治疗（具体用药不详），经治疗后上述症状稍有好转。此后胸闷症状时轻时重。4天前无明显诱因出现胸闷、气短加重，周身乏力，出现端坐呼吸，不能平卧，遂就诊于当地医院（具体治疗不祥），治疗效果欠佳，现仍气短、乏力、端坐呼吸。既往史：冠心病病史15年，先后于外院行“冠脉支架植入术”植入7枚支架，现口服：硫酸氢氯吡格雷 75mg qd 、沙库巴曲缬沙坦 100mg bid、辛伐他汀片 10mg qd、酒石酸美托洛尔 25mg bid、盐酸曲美他嗪片20mg bid。
刻下症：精神差，喘憋、胸闷、心慌、气短，周身乏力，端坐呼吸，不能平卧，咳白色泡沫痰，腹胀，饮食减少，睡眠差，需药物辅助睡眠，大便每日1次，成形、色黄，家属代诉24小时小便量约1600ml。
中医四诊：面色无华，急性面容，形态适中，呼吸急促，端坐呼吸。
口唇无紫绀，腹部膨隆，四肢欠温，平素有畏冷。
舌象：舌淡红舌中苔白厚腻，舌边泡沫带。
脉象：沉迟结代。

辅助检查：
2024-03-25查
①脑利钠肽前体检测 ：14751.00pg/mL。
②心肌损伤三项：肌钙蛋白I 0.08ng/mL。
③超敏C反应蛋白：13.74mg/L。
④生化：钾 3.44mmol/L，肌酸激酶 43.00U/L，乳酸脱氢酶 285.00U/L，α-羟丁酸脱氢酶 239.00U/L。
⑤心电图示：1.窦性心律 2. 频发室性早搏 呈二联律 3.左房增大可能 4. ST-T改变。
⑥床旁心脏超声示：全心大；室壁运动减弱；左室收缩功能减低；肺动脉高压（收缩压约53mmHg）；彩色血流示：二尖    瓣返流（少量）；三尖瓣返流（中量）。
⑥胸部CT：1、考虑双肺肺水肿（以间质性为著）；双肺间质性肺炎不除外，心影大，少量心包积液；双侧胸腔少量积液、伴右肺叶间积液；主动脉管壁硬化，双侧冠状动脉走行区条状高致密影，考虑支架植入术后；纵隔内多发增大淋巴结。
中医诊断：病名:胸痹心痛    证型:阳虚血瘀证
治法：温阳补虚、活血化瘀    方剂：破格救心汤加减
处方：黑顺片60g先煎  干姜片45g  炙甘草30g   人参片60g
     山萸100g  龙骨60g   牡蛎60g    磁石60g
     砂仁15g    乌梅60g    大黄10g
服用方法：2剂，每日3次，每次200ml，温服。
二诊
复诊时间：3月27日
刻下症：患者喘憋、胸闷、心慌较前好转，乏力，可平卧，咳淡黄白色泡沫痰，腹胀，饮食减少，睡眠好转，昨夜至今晨大便2次，质稀，24小时出量3100ml，入量1700ml。舌尖右侧出现溃疡。
辅助检查：①脑利钠肽前体检测：.00pg/mL。②白介素6：pg/ml 。
中医诊断：病名:胸痹心痛
         证型:阳虚血瘀伴见肺胃郁热证
治法：活血散结、化饮清热
方剂：木防己汤加减
处方：防己45g    桂枝30g   人参15g    茯苓60g   芒硝20g（兑服）
服用方法：3剂，每日2次，每次200ml，温服。

三诊
复诊时间：3月31日
刻下症：患者食欲好转，有饥饿感，咳痰减少，白腻苔消失。
辅助检查： ①脑利钠肽前体检测：623.00pg/mL。 ②白介素6：6.83pg/ml。
中医诊断：病名:胸痹心痛
         证型:阳虚血瘀伴见肺胃郁热证
治法：活血散瘀、化饮清热
方剂：木防己汤加减
处方：防己45g       桂枝30g         人参15g      
     茯苓60g       生石膏60g
服用方法：3剂，每日2次，每次200ml，温服

四诊
复诊时间：2024年4月02日
刻下症：患者食欲好转，有饥饿感，咳痰减少，舌淡红苔薄。
中医诊断：病名:胸痹心痛
         证型:阳虚血瘀伴见肺胃郁热证
治法：活血散瘀、化饮清热
方剂：血府逐瘀汤加减
处方：柴胡12g   当归10g   川芎6g   枳实10g   白芍15g
     甘草6g    生地10g   桃仁12g  红花6g    桔梗15g
     牛膝15g   茯苓30g   黑顺片3g
服用方法：7剂，每日2次，每次200ml，温服。

按语
该患者初诊时符合“膈间支饮，其人喘满”，心下胀，腹胀，符合“心下痞坚”；很怕热，汗多，欲饮冷水，为里热；有白色痰，为寒；咽干、眼花、干涩，耳鸣耳聋，长期失眠、噩梦，为虚；腹胀，大便干，为实；故患者为寒热虚实错杂之支饮证，一诊处木防己汤行水化饮，补虚清热；二诊患者热去病缓（去石膏），尚有夜间咳嗽眠差（为伏饮未尽，加茯苓去饮，兼安神），大便干结（为实，加芒硝软坚，兼化痰饮），证对木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤，进一步扶正气，清余邪。
木防己汤出自《金匮要略》, 由防己、桂枝、生石膏、人参组成, 可以化饮清热, 益气补虚, 是治疗膈间支饮的经典名方。虽然现代有报道可用于肺源性心脏病、心力衰竭、胸腔积液、恶性肿瘤、类风湿性关节炎等疾病的治疗, 木防己汤的主治适应症是“膈间支饮”。
木防己汤的经典指征包括“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”。
                                           ----鲁维德医案

建中养脾

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