台州村-苏敏燕-胸痹心痛案

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患者严**，男，70岁
初诊：2024年10月04日
主诉:心脏支架植入术后3年
刻下:胸闷不适，卧位尤甚，甚则胸痛隐隐，神疲乏力，头晕昏沉，舌淡红水滑，舌体瘦小，苔薄，脉细弱。
西医诊断:冠状动脉支架植入后状态
中医诊断：胸痹心痛，辨证为痰瘀互结
方用瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸加减：
瓜蒌皮 15g   炒瓜蒌子 15g  薤白 10g      姜半夏(浙) 9gg
桂枝 15      茯苓 15g      白术 30g      炙甘草 6g   
燀山桃仁 10g 赤芍 10g    牡丹皮 10g   醋延胡索 15g
丹参 15g
共5剂
二诊：2024年10月09日
胸闷不适好转，卧位气短，神疲乏力，头晕昏沉，舌淡红水滑，舌体瘦小，苔薄，脉细弱。
瓜蒌皮 15g   炒瓜蒌子 15g  薤白 10g      姜半夏(浙) 9gg
桂枝 15      茯苓 15g      白术 30g      炙甘草 6g   
燀山桃仁 10g 赤芍 10g    牡丹皮 10g   醋延胡索 15g
丹参 15g     燀苦杏仁 10g  鸡血藤    30g
共7剂
三诊：2024年10月16日
胸闷不适进一步好转，仍感神疲气短，头晕昏沉，右肋软骨疼痛，舌淡红，舌体瘦小，苔薄，脉细。
瓜蒌皮 15g  炒瓜蒌子 15g  薤白 10g  桂枝 15g
黄芪 30g    燀山桃仁 10g  赤芍 10g  当归 9g
川芎 9g     红花 10g      枳壳 20g  葛根 45g
酒地龙 10g  石菖蒲 10g    蜜远志 10g
共7剂
四诊：2024年10月28日
基本未感胸闷，神疲乏力、头晕昏沉好转，右肋软骨疼痛减轻，大便偏结，舌淡红，舌体瘦小，苔薄，脉细。
瓜蒌皮 15g   炒瓜蒌子 15g     薤白 10g     桂枝 15g
黄芪 30g     燀山桃仁 10g     赤芍 10g     当归 9g
川芎 9g     红花 10g        衢枳壳 20g   葛根 45g
酒地龙 10g   火麻仁 15g       白芍 10g
五诊：2024年11月04日
胸闷胸痛未作，已无头晕乏力，感肩关节不适，舌淡红，舌体瘦小，苔薄，脉细。
瓜蒌皮    15g     炒瓜蒌子  15g     薤白      10g     桂枝      15g
黄芪      30g     燀山桃仁  10g     赤芍      10g     当归     9g
川芎       9g     红花      10g     衢枳壳    20g     片姜黄    15g
酒地龙    10g     火麻仁    15g     天花粉    15g
共7贴
按：该患者胸部不适，甚至胸痛，属于胸痹心痛范畴。《金匮要略》中说:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。”可见胸阳不振，寒饮内停为其主要病机。接诊该患者首先要解决其胸闷，辨证为痰瘀互结，故方用瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸加减。《金匮要略》言:“胸痹不
得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。”瓜蒌薤白半夏汤有祛痰通阳宽胸之效。桂枝茯苓丸方中桂枝、茯苓、丹皮、桃仁四药均入心经，化瘀途径各异，四药合用有益气通脉化瘀之效。黄煌老师曾言：桂枝茯苓丸是天然的阿司匹林。两方合用，共奏祛痰宽胸，活血通阳之效。一诊患者胸闷有所好转，但仍有气短，故二诊加杏仁降气，神疲乏力，加鸡血藤活血补血，然效果不佳，考虑患者本虚标实，现患者标实已有缓解，三诊着重补其本虚，辨证为气虚血瘀，故三诊改用枳实薤白桂枝汤合补阳还五汤补气活血化瘀，因患者头晕昏沉，加菖蒲、远志祛痰开窍，葛根、枳壳两药配伍一升一降，升清降浊。四诊患者胸闷基本未作，乏力气短大减，效不更方，患者诉大便偏结，加用火麻仁及白芍润肠通便。五诊患者已无明显不适，要求再开一次巩固疗效，予原方加减7贴收功。