苏北村 - 戴军 - 脑出血后肺部感染案

天渠生

柴陷汤合泻心汤加减治疗脑出血后肺部感染多重耐药案
泗阳县    戴军

患者，周某某，男，75岁，身高：170cm，体重：56kg。住院号：20235588
初诊日期：2023-04-18；18:35

主诉：左侧下肢无力2月，反复发热、咳嗽1月入院。
现病史：患者于2023-02-20骑电动车被撞倒，致头部外伤，随即出现严重头痛头晕，伴恶心呕吐数次，送至当地医院就诊，查头颅CT：颅内出血。后转淮安市某医院就诊，查头胸腹CT提示：右侧额叶、小脑蚓脑挫裂伤，右侧额部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，脑室积血，枕骨骨折，腔隙性脑梗死，两肺肺炎，右侧股骨粉碎性骨折，右侧输尿管、右肾积水、右肾结石。给予脱水降颅压等对症支持治疗，后因急性肾功能不全，于02-27转入江苏省某医院治疗。治疗上继续予以脱水、降低脑水肿、抗感染、营养神经、止血等对症治疗，于03-08行股骨骨折切开复位固定术。反复肺部感染于03-09行气管切开术。并于03-17因肾积水伴肾功能不全行右肾穿刺造瘘引流术。患者近1月余反复发热伴咳嗽，重症病房治疗效果不佳，拔管困难。

刻下症：间断性发热，体温波动38-39℃，咳嗽、气管吸出大量黄色黏痰。阵发性烦躁不安，夜间加重，大便干结5-7天一次，每次灌肠硬结粪便，不能自主进食及排尿，腹壁紧张，左下腹可触及粪结。舌尖红，苔黄垢腻。脉弦滑。

既往史：既往有肾结石病史，多次碎石术。无糖尿病、脑梗死病史，无传染病病史。

查体：神情，精神萎靡，形体消瘦，两肺可闻痰鸣音，腹部硬，双侧可促进粪便包块。

辅助检查：头胸腹CT提示：右侧额叶、小脑蚓脑挫裂伤，右侧额部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，脑室积血，枕骨骨折，腔隙性脑梗死，两肺肺炎，两侧少量胸腔积液，左侧肋骨骨折，右侧股骨粉碎性骨折，右侧输尿管、右肾积水、右肾结石。超敏C反应蛋白12.64mg/L。PCT1.13ng/mL。尿培养屎肠球菌（多重耐药菌）。痰培养 ：铜绿假单胞菌（多重耐药菌）。

西医诊断：脑出血，肺部感染，气管切开拔管困难，枕骨骨折，左侧肋骨骨折，右侧股骨骨折，肾结石，肾功能不全，泌尿道感染。
中医诊断：发热，咳嗽（痰热蕴肺）；少阳、阳明合并。

中医治疗：
柴胡颗粒18g 黄芩颗粒6g 法半夏颗粒6g 人参颗粒5g 生姜颗粒6g 大枣颗粒6g 瓜蒌仁颗粒12g 黄连颗粒3g 大黄颗粒9g 葶苈子颗粒12g甘草颗粒6g。5剂，开水冲，分3次，胃管鼻饲。

2023-04-23二诊：患者药后热势减弱，体温波动：37.5-38.0℃左右，吸出痰稀，量明显减少，排出大量大便，夜间烦躁明显改善，肺部听诊：无明显痰鸣音。原方大黄减半，加水蛭颗粒3g。再服5剂。

2023-04-28三诊：患者无发热，无明显咳嗽，饮食量少，大便一日一次，舌质淡，苔薄，脉细弱。复查胸部CT、血常规、降钙素原、血沉、超敏C反应蛋白阴性。予以拔出胃管、导尿管，气管堵管成功。予以：参苓白术散合二陈汤益气健脾化痰。
党参颗粒6g，法半夏颗粒6g，白术6g，茯苓10g，陈皮颗粒6g，桔梗颗粒6g，山药颗粒15g，白扁豆颗粒10g，薏苡仁颗粒9g，水蛭3g，甘草颗粒3g。

方证辨证：患者往来寒热，咳嗽；小柴胡汤主之；《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不区，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草（炙）生姜各三两（切），大枣十二枚（擘）。”

小柴胡汤的方证：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干、目眩、脉弦。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”小陷胸汤的主要方证是正在心下（胃脘或胸前。按之则痛，或伴有胸闷腹满，咳吐黄痰，苔黄腻。

黄煌教授指出：运用小陷胸汤不应局限于“正在心下”部位，部位在胸上，在膈下，在脘腹处均可，只要属于痰热之证，均可应用。

泻心汤是清热泻火止血剂，首见于《金匮要略》，原文为：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。”吐血衄血，为上半身的出血。《千金方》作“心气不定”。心气与精神有关；不定是变动无常。心气不定，应该有精神不安，烦躁，以及心慌心悸等表现。方中黄连、黄芩同用可以除心下痞，当有上腹部的不适感，或疼痛，或嘈杂。大黄是泻下药，也是止血药。古代有将军丸一方，用单味大黄酒拌蒸晒后为末制丸，据明代名医龚廷贤说“治吐血不止如神”。大黄与黄连、黄芩相配，止血作用更强，清代名医陈修园说：“余治吐血，诸药不止者，用金匮泻心汤百试百效。”

泻心汤证如下：1.吐血、衄血或出血倾向；2.烦躁不安，面部潮红；3.心下痞，便秘。黄煌教授指出：吐血、咯血、皮下出血、鼻出血等出血性疾病。多见本方证，另外有报道治疗脑出血、蛛网膜下腔出血、眼出血、血小板减少性紫癜、痔疮出血等。
《金匮要略》：黄连一两(5g)黄芩一两(5g):大黄二两(10g)上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”葶苈大枣泻肺汤的方证是：喘憋，不得卧，吐黄脓痰。 舌红，苔黄厚腻。
《伤寒论》124条记载，“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵挡汤主之”。大黄、水蛭半个抵挡汤，活血化瘀，促进脑内血液吸收，大黄泄热通便，荡涤胃肠，推陈出新！

按语：发热、咳嗽-小柴胡；出血-泻心汤，咳吐黄痰，苔黄腻-小陷胸汤，喘憋，不得卧，吐黄脓痰。 舌红，苔黄厚腻-葶苈大枣泻肺汤（泻肺逐水），大黄、水蛭-推陈出新。经方叠加治疗疑难危重病例，方证相应，力挽狂澜、效如桴鼓。黄煌教授指出：中药是天然抗生素！

点评：
经方能治大病，本案很给人信心。分析也比较详细。美中不足，引文太多了。要是能精简下更好。


本案小柴胡加小陷胸打咳嗽黄浓痰，泻心汤打出血，葶苈子打积液，大黄水蛭化瘀血。所谓“邪去正自安”，下法是急危重症一个重要手法。