苏北村 - 包灵军 - 月经淋漓不尽案

天渠生

桂苓归芍散治疗月经淋漓不尽案
黄煌经方村江苏（苏北）村　包灵军

陈某，女，31岁，身高165cm，体重57kg。
初诊：2024.08.24
主诉：月经淋漓不尽30余日。
病史：平素月经规律，近3月出现月经周期紊乱，前次月经2024年06月01日，本次自2024年07月23日开始月经来潮，持续至今未净，月经前2日量少，有血块，约10余日经血未净，8月02日至妇科就诊，予葆宫止血颗粒、黄体酮软胶囊药物口服治疗，阴道流血减少，但仍淋漓不尽，8月10日再次到妇科就诊，予屈螺酮炔雌醇片口服治疗，效果仍不佳。8月21日至中医科就诊，前医予四物汤加地榆炭、侧柏碳、茜草炭、蒲黄炭等中药3剂治疗，服药后仍有出血，遂至我处就诊。
刻诊：阴道仍有少量出血，色黑，无血块，腹痛减轻，时有胃脘胀满，嗳气、反酸，饮食睡眠尚可，二便正常，舌质淡红，舌苔白腻，左脉弦滑，右脉沉弱。
体征：形体中等，颜面暗红，两颊暗紫，口唇紫黯，脐腹部肌肉松软，妊娠纹明显，左侧腹股沟区压痛。
既往史：2019年行双侧乳腺纤维瘤手术治疗。
诊断：崩漏病—瘀阻胞宫
异常子宫出血
处方：当归芍药散合桂枝茯苓丸、半夏厚朴汤
当归10g   白芍20g   川芎10g   白术20g
泽泻20g   茯苓30g   桂枝10g   丹皮10g
赤芍10g   桃仁10g   姜半夏10g 厚朴10g
苏梗10g          水煎服，一日二次，5剂。

二诊：2024.08.30
服药后8月28日出血量较前增加，量中等，色暗红，有血块，自诉出血的情况和以前正常月经出血相似，8月29日出血量减少，色红，质稀，像水样，伴小腹坠痛，肢体乏力，今日出血已明显减少，胃脘胀满、嗳气、反酸消失，饮食睡眠尚可，二便正常，舌质暗，舌苔白腻，脉沉弱。腹软、无压痛。
处方：当归芍药散合四君子汤
当归10g  白芍10g  川芎10g  茯苓30g
白术20g  泽泻20g  党参10g  炙甘草5g
水煎服，一日二次，3剂。

三诊：2024.09.05
诉服药后9月02日出血止，未再出现出血现象，无明显不适。患者面色变红润，精神状态佳。复查彩超示子宫内膜3mm，子宫附件未见异常。

按语：
崩漏是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，其发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”；病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”。崩与漏虽出血情况不同，但在发病过程中两者常互相转化，如崩血量渐少，可能转化为漏，漏势发展又可能变为崩，故临床多以崩漏并称。“非时而下，淋漓不断谓之漏下”、“忽然暴下谓之崩中”。此病多因脾虚不摄、肾虚不固、血热妄行或瘀血阻滞所致。其症状复杂多变，治疗需辨证施治，方能奏效。崩漏病虽凶险，但若能辨证准确，用药得当，配合生活调摄，亦可逐渐康复。

桂枝茯苓丸是经典的妇人病方，传统的活血化瘀方，具有消瘕、平冲逆、止腹痛、止漏下的功效。经典原文“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者。（二十）”。适用人群以面色暗红、皮肤粗糙干燥、少腹部充实疼痛、如狂善忘等为特征，传统解释为血瘀证。临床应用与妇科病如葡萄胎、稽留流产、胎盘残留、产后恶露不尽、子宫内膜增殖症、子宫肌瘤等。

桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍药五味药组成。是祛瘀化癥之剂，仲景用来治疗妊娠腹中瘤块所致之经血漏下不止。

《妇人良方》曰：“夺命丹（即桂枝茯苓丸），治妇人小产，下血过多，子死腹中，其人僧寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黄黑或胎上抢心，则闷绝欲死，冷汗自出，喘满不食，或食毒物，或误服草药，伤动胎气，下血不止。若胎尚未损，服之可安。已死，服之可下……。”

《济阴纲目》曰：“催生汤（即桂枝茯苓丸水煎剂），候产妇腹痛，见胞浆已下，水煎热服。又夺命丸（桂枝茯苓丸）治胞衣不下，并治胎死。”

当归芍药散是经典的妇人病方，传统的养血柔肝、健脾利水方，具有止腹痛、促月经、安胎养胎、利小便、清头目、通大便、利肛肠等功效。临证以腹痛、浮肿、月经不调、贫血等为特征。经典原文“妇人怀娠，腹中疾痛，当归芍药散主之。（二十）”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。（二十二）”

当归芍药散由当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻六味药组成。仲景用来治疗妊娠后脾胃虚弱、肝气不调、肝脾不和而造成的腹中绞痛，故方中重用芍药泻肝木而安脾土。

《三因方》曰：“当归芍药散治妊娠腹中绞痛，心下急痛，及产后血晕，内虚气乏，崩中久痢，常服之，则通畅血脉，痈疡不生，消痰养胃，明目生津。”

此二方不论单用那一个方剂，所治妇女月经、妊娠等病证，都有一定的疗效，但也都有一定的局限性，将两个方剂合并起来使用，疗效既高，治疗范围又为广泛。以此复方可以治疗由寒凝血滞湿阻血行所引起的妇科多种病证。

桂枝茯苓丸与当归芍药散合用，药效更为完整。方中以桂枝温阳通血脉，桃仁，丹皮活血化瘀，当归活血养血，川芎理气行血，白芍调营养阴，上药合用可活血化瘀，疏通血脉，茯苓、泽泻能利水渗湿，白术补脾助中气。本方泻中寓补，活血化瘀而不伤正。

该患者体型中等，颜面暗红，两颊暗紫，口唇紫黯，左侧腹股沟区压痛，提示血瘀证存在，为使用桂枝茯苓丸指征。患者经水不利，脐下腹肌松软，按压无力，腹部妊娠纹明显，提示脾虚血弱，为使用当归芍药散指征。桂枝茯苓丸活血化瘀，瘀血祛新血生；当归芍药散养血柔肝，健脾利水，血水同调。

初诊合用半夏厚朴汤是因为患者服前方后出现胃脘不适，嗳气、反酸等消化道症状。二诊合用四君子汤是因患者月经淋漓不尽时间久，气随血脱，伴有气虚乏力之象，合四君子汤益气养血。

点评：
本案叙述详尽，分析到位。归芍散加桂苓丸是主轴，期间半朴汤跟四君子是插曲，是支线。