四川村 - 王洪 - 发热案

天渠生

柴胡桂枝汤治疗发热案
四川大竹 王洪

患者，欧某，女，38岁，大竹人，教师。2024年8月20日因发热7天来院就诊。
患者于7天前出现发热，头痛，无咳嗽、腹痛、腹泻、皮疹等，自行服布洛芬退热，隔两天后又发热，又吃布洛芬治疗，热退。就诊前2天发热，40度左右，吃药热退后又反复发热，观察2天无效，来院就诊，要求输液治疗。血常规提示WBC增高。

刻诊：体瘦，面红、唇红，体温38.7，轻微畏寒，右侧头痛，一身痛，汗少，口苦，腹胀，腹痛，大便干，小便少。咽部红，舌质红苔白腻，脉浮数。腹力2/5。
诊疗思路：患者畏寒、头痛、脉浮数是太阳表证，往来寒热、口苦是少阳病，大便干，舌质红是阳明病。三阳合病以少阳病为主，考虑使用小柴胡汤；脉浮，表证明显，多次使用退热药，按经方使用原则不宜使用麻黄汤，可用桂枝汤；高热，加用石膏，故使用柴胡桂枝汤加石膏。（未开具任何退热药和抗生素）
柴胡10g  桂枝10g  黄芩10g  党参10g   半夏10g   甘草10g干姜10g   大枣20g   白芍10g   石膏40g
三剂，每日一剂，每日服三次。煎药机煎药。告知其热不退时4小时服药一次。

二诊，8月22日
复查血常规变化不明显。病人询问是否输液治疗，我坚定的告诉她，继续吃中药治疗。

刻诊：吃药期间仍然反复发热，高峰下降，夜间发烧至38度。发热时头痛，一身痛，汗出，口干欲饮口苦，腹胀，腹痛，大便稀，小便少、黄，唇红，咽部红，舌质红苔黄腻，脉浮数。腹力2/5，心下痞硬，下腹部压痛。（仍未开具任何退热药和抗生素）
诊疗思路：患者方证未变，继续原方案治疗，但需要调整药物剂量，腹泻、心下痞硬加黄连10克。
柴胡80g   桂枝30g   黄芩40g   党参10g   半夏10g      甘草10g   干姜10g   大枣20g    白芍30g   石膏180g   黄连10g
三日剂量，煎药机煎药，每日三次，每次150ml。

今日随访，患者吃药当天体温就降至正常，怕反复，又吃了一天，不发热，还余一天的药没有吃。

按语：柴胡桂枝汤，伤寒论146条，伤寒6、7日，发热、微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

该患者相信中医能解决她的问题，其中也表现出了犹豫，起了动摇之心，但我坚定信心，经方能治疗好她。患者表现出三阳合病的表现，其中太阳、少阳病明显，使用柴胡桂枝汤，但柴胡、石膏用量较少，效果不显。二诊是按黄煌老师关于经方剂量的用法，加大柴胡、石膏剂量，用后果然效佳。本案说明，辨证需准确，方药量效关系也值得重视。当然柴胡大剂量不能长久应用，体温下降后需调整柴胡剂量。