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上海村 - 林云志 - 嗳气足冷案

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嗳气足冷案
闵行林云志

初诊2024/11/9
薛某,女,37岁。
病史:主诉:嗳气数年。
现病史:患者数年前无明显诱因下出现嗳气,发作时嗳气频作,声音响亮,无反酸,矢气不多,稍食即腹胀,无腹痛,口干不欲饮,无口苦,易上火牙痛,小便不利,睡眠、大便均正常。双下肢自膝以下冷,无论寒暑,热敷亦不能缓解。
舌红苔薄,脉弦滑。
形貌:体型略胖,营养良好。 腹软,心下痞满,下腹部充实。

首诊:
半夏泻心汤+桂枝茯苓丸+旋覆花 代赭石 牛膝*7帖
制半夏9  黄芩9     黄连3  党参6
炙甘草6  干姜6     大枣9  桂枝6
牡丹皮9  茯苓9     桃仁9  赤芍9
旋覆花12 代赭石10  牛膝9

二诊:诉服完药后嗳气同前,但腹胀明显改善,冷感退至踝部,上腹部触诊腹温偏热。
上方+四逆散+竹茹
制半夏9  黄芩9     黄连3   党参6
炙甘草6  干姜6     大枣9   桂枝6
牡丹皮9  茯苓9     桃仁9   白芍9
旋覆花12 代赭石10  牛膝9   竹茹9
柴胡9    枳壳10   
三诊:嗳气明显好转,仅偶作,下肢仅足踝稍冷
继服上方巩固

按语:
患者腹胀纳差,上火牙痛,属于寒热错杂痞,且嗳气连连,属于虚实夹杂,加之下腹部充实,下肢冷感,考虑为瘀血所致,故予半夏泻心汤+旋覆花、代赭石治疗噫气,桂枝茯苓丸消下焦瘀血,但患者嗳气好转不明显,故考虑患者症情以气郁为主,故选用四逆散,竹茹清热降逆,疗效明确,后期治疗考虑去除半夏泻心汤与旋覆代赭,以四逆散与桂枝茯苓丸为主,行气活血。

点评:
这一个案例从治法角度更便于理解。上有牙痛,下有脚冷,中间有打嗝腹胀,属于典型的“上热下寒”结构。所谓“上热下寒”往往伴有“中痞”,也就是消化道不通畅,导致躯体感受的异常,如同中轴线停转而外围轮胎随之停摆。故而作者刚开始用半夏泻心汤加桂枝茯苓丸处理,半夏泻心汤降胃,桂枝茯苓丸通瘀,腹胀有减轻,脚冷有好转,但打嗝仍然有。通过排除法选择了四逆散,这也是比较常用的一种方法。有四逆散跟活血药,某种角度看,本案离血府逐瘀汤不远。四逆散治疗打嗝,主要考虑是松解膈肌的紧张状态。

医案作业当中可以看到,有些案例是以组合拳形式出现,当具体方证多到一定程度时,就提示我们可以从一种更加宏观的角度去描述。也就是具体方证药证归纳概括出治法治则,从“药方”到“法理”。这是一种解释性的理论,能帮助我们事后解释这一临床现象。





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