综合村 - 郑凯文 - 经血过多案

天渠生

苓桂术甘汤合苓桂枣甘汤治疗经血过多案
郑凯文（Jeffri Tay Kai Wen）



54岁，女性，身高160cm，体重57kg
这位女士2022年发现子宫肌瘤，随后进行肌瘤切除术。2024年7月26日首次来诊，诉自己月经量过多已经有4-5个月，她说末次月经在2024.6.20，月经量多到 “一天要换2条拉拉裤”。她还说经常头晕，头晕发作时欲吐，一旦蹲下起身就感到眼前发黑，询问睡眠得知她每晚入睡困难，需要2-3小时才能入睡，一晚醒1-2次，偶尔感到口苦。
体征：体型中等，面色黄，脉沉无力，舌质嫩，苔根厚，心下动悸明显（用手掌按压脐上，可看到位于心下的手指波动感）。
血压：130/107mmHg 脉搏：84 BPM
处方：茯苓20g 白术10g，桂枝10g，生甘草5g，大枣15g 颗粒剂，一周量，每次3g，一天2次。


2024年9月17日，复诊：服药后在2024.9初来月经，月经量明显减少 “从1天换2条拉拉裤，现在1天只需要1条卫生棉就够了”，但近期稍微延长至9天才干净。除了月经，睡眠也得到明显改善，“之前需要2-3小时才能入睡，现在平均躺30分钟就能入睡了”。然而患者的头晕仍未得到改善，她形容头晕如坐船。
体征：脉细，舌嫩苔厚腻，心下动悸感消失，腹部叩之气声，胃内稍有振水音。血压：131/90，脉搏：84
处方：茯苓10g 桂枝10g 白术10g 生甘草5g 泽泻15g 生姜10g 颗粒剂，一周量，每次3g，一天2次。


2024年10月8日，复诊：药后头晕减轻，以往无时无刻感到头晕乎乎，现在基本上3-4日发作1次，现在能一觉到早上，大便畅，感觉口干。

体征：舌苔转薄白，胃内振水音消失。血压：129 /87脉搏：76

继续原方服用。

2024年11月8日，随访：末次月经为10月15日至22日, 经量正常，未有以往经血过多的迹象。偶尔稍微头晕，但不碍事，其他无任何不适感。


按语：

本案患者来诊主诉为经血过多，但他的后段话牵引了我的思路，也就是她说的“一旦蹲下起身就感到眼前发黑，头晕晕” ，体位性头晕多见于苓桂术甘汤证。再加上他舌嫩，更加支持应用苓桂术甘汤。此外，她诉睡眠欠佳，心下悸明显，用手掌按压在剑突下，可明显看到我的手指在跳动，考虑到苓桂枣甘汤。虽然原文记载“脐下悸”，由于他动悸明显，还是继续合上苓桂枣甘汤。药后月经量与睡眠均得到改善，唯独头晕未改善，调整思路考虑茯苓泽泻汤。

《伤寒》记载“发汗过多，其人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之”。苓桂术甘汤与苓桂枣甘汤仅差一味药，也就将术改为枣。此外，与苓桂术甘汤相比，苓桂枣甘汤的茯苓剂量大了一倍。大量茯苓具有抗焦虑作用，按《本经》记载茯苓主治忧恚，惊邪恐悸。现代药理研究表明茯苓具有镇静及催眠作用，随着茯苓用量增高其镇静和催眠作用更加显著[1]。李明玉等[2]研究报告显示高剂量茯苓水提液具有增加小鼠睡眠时间及入睡天数。除了茯苓以外，本方大枣也用了15枚，《本经》记载大枣“主治…大惊，四肢重”。《金匮》记载奔豚病，皆由惊恐得之，其诱因为惊恐所致。然而本方未出现如气上冲胸，发作欲死，而复缓解的程度，故原文云“欲作奔豚”。因此，若与苓桂术甘汤鉴别，苓桂术甘汤体位性头晕较为突出，而苓桂枣甘汤以心悸、心慌、惊恐、睡眠障碍等精神异常为主。

茯苓泽泻汤可视为苓桂术甘汤加生姜、泽泻而成。《金匮》记载“胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”。患者服用苓桂术甘汤合苓桂枣甘汤后月经与睡眠均得到明显改善，然而他的头晕未得到改善。考虑苓桂术甘汤也治疗头晕，患者头晕发作时还伴有恶心欲吐，生姜是必用的；泽泻与白术合用为泽泻汤，治疗其人苦冒眩，故考虑应用茯苓泽泻汤。虽然本案患者没有渴欲饮水，但他头晕伴有欲吐，可视为本方证的吐。药后头晕得到明显好转，舌苔转薄。

参考文献：
[1]刘琦,耿晓桐,花娇娇等.茯苓化学成分及药理作用研究进展[J].品牌与标准化,2023,379(02):106-109.
[2]李明玉,徐煜彬,徐志立,等.茯苓改善学习记忆及镇静催眠作用研究[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(5):25-26.


点评：


这篇案例质量非常高，建议作为教学素材。根据体位性眩晕跟动悸感，用苓桂术甘汤加枣甘汤处理月经过多，属于一种突破性的用法，没有见血止血，而是“利水气而实血气”，深契古人“见血休治血”之旨。


所以本案给我们一个启示：要想读懂中医史上错综复杂、前后不一的各种理论，经方方证或许是其中至为重要的一条道路，甚至是唯一可行的道路。