青海村 - 某位老师 - 腹泻案

天渠生

三味中药治疗20年慢性腹泻案

姓名：季x 　性别：男　年龄：76　入院时间：2024年7月17日

主诉：慢性腹泻20余年

现病史：慢性腹泻，严重时一日腹泻十余次，伴腹痛。畏寒肢冷，周身乏力，食欲不振，消瘦，不能进食寒冷及油腻食物，食入即出现腹泻。睡眠差。大便清稀如水样。小便量少。身高：150cm，体重36Kg。近三月体重下降4Kg。

中医四诊情况：神志清，精神萎靡，少气懒言，声低而微，双目少神，咽部充血，眼睑红，形体瘦削，面色微黄，两颊凹陷，有红血丝。腹软凹陷，双胁下无抵抗，腹力弱。全身肌肉松软，营养状况差，舌质红，苔白腻，脉芤。

予以通脉四逆汤（颗粒剂）口服，组成如下：

黑顺片8g    炙甘草10g    干姜8g

嘱家属三茎葱叶子煮水冲服颗粒剂，2次/天。

治疗时间线：
7月17日予以通脉四逆汤，嘱患者家属三茎葱叶子煮水冲服颗粒剂。

7月19日查房，患者诉腹泻由入院前的一天十余次减少到4次/日。继续予以3剂原方服用。

7月22日查房，患者及家属诉服用6剂药后现腹泻明显改善，大便1-2次/天，大便成型。

7月26日患者出院，腹泻明显改善，大便1-2次/日，大便成型。现无腹痛，畏寒肢冷好转，乏力改善，体力较前恢复，食欲明显改善，睡眠改善，夜眠约6小时。体重38kg。住院期间体重上涨2Kg。神志清，精神可，声音洪亮，面色红润，走路有力，全身肌肉比入院前紧实。

出院后院外药物口服巩固疗效：薯蓣丸+外台茯苓饮交替服用，继续加强营养，增进食欲，增长肌肉，强健体魄。

8月25日电话回访，家属说院外继续口服中药，现爷爷精神状态良好，食欲可，睡眠可，现无腹泻、腹痛，无周身乏力，无畏寒肢冷。体力恢复，自测体重41Kg。

点评：
本案用方简单，书写也简单，但整个用药思路很流畅。

通脉四逆汤，本质上与四逆汤一样，都是附草姜。细微区别在于剂量。四逆汤是附子一枚，炙甘草二两，干姜一两半；通脉四逆汤是附子大者一枚，炙甘草二两，干姜三两，强人可四两，属于加强版本。

从方病人的视角思考，这是个老人家，人怕冷、精神软，要用附子；腹泻水样便，要用干姜；整个人消瘦，要用甘草。相当于附子人遇上了干姜病。所以用通脉四逆汤。

老师这里用颗粒剂，服用起来方便，同时也便于另一个操作，用葱管水泡服。

作为一种推测，我们可以认为，张仲景此处用葱管，并不一定是考虑性味辛温等等，更多是从中药取象比类角度，考虑葱管长得像管道，故而能够通管道，通开我们的血脉，所以本方也因此而命名为通脉四逆汤。这也是古人的一种象形思维。作为临床医生来讲，我们一方面予以尊重和保留，不妨视为一种宝贵财富，不必过多质疑和分析；另一方面，在用的时候，对于患者也不必解释太多，整个过程一气呵成，一口气到位即可。多说反生疑惑。

接下来看他的下一步。如果把通脉四逆汤作为“进攻阶段”，截断整个泄泻趋势的话；那么后面使用薯蓣丸跟外台茯苓饮，则属于“防御阶段”、“修复阶段”，填充物质实体。这里面又有细分。

在黄煌老师《经方医案》当中，有一则薯蓣丸的案例。患者起初使用薯蓣丸，体重并未得到改善，效果并不理想；其后黄煌老师发现其舌苔厚腻、胃动力不足等等，采用茯苓饮跟薯蓣丸交替服，于是效果大好，体重迅速回升。用一个简单的话来表述，那就是：刮干净补。茯苓饮负责刮，薯蓣丸负责补。

这一用法，值得大家借鉴。

总结一下就是：畏寒体质泄泻病，用通脉四逆汤处理泄泻；腹泻止住以后，用茯苓饮跟薯蓣丸交替服，补充体质。先进攻，后防御。