广西村 - 廖丽君 - 失眠案

天渠生

失眠医案

廖丽君

初诊日期:2024-11-07

姓名:罗某某　性别：男　年龄：42岁

主诉：失眠8年余。

现病史：患者诉近8年余来间断出现失眠，表现为入睡较快，但睡眠中间易醒，伴打鼾明显，伴饮酒和进食干燥食物后出现咽痛，烦热、易怒，纳可，大小便正常。  

既往史：既往有胃炎病史；有高尿酸血症、胆固醇高、甘油三酯高。

查体：心肺查体未见异常，腹部平软。舌红稍胖大，有齿痕，苔薄白，脉滑细。

诊断：失眠-少阳阳明合病

治疗：柴胡加龙骨牡蛎汤合桔梗甘草汤加减

北柴胡30  法半夏20  黄芩片15  人参片15

生姜15   大枣15   炙甘草15  生龙骨10

生牡蛎40　百合20   茯苓20   茯神20

栀子15   北沙参 15  合欢皮30  鱼腥草20

桔梗15

煎煮法：7剂，代煎邮寄，日1剂，分2次温服。

复诊日期: 2024-11-14

复诊：睡眠较前明显改善，用药期间基本可以睡整夜，昨日夜间醒1次，仍有打鼾，已无咽痛，无烦热，近期进食烧烤后出现背痒，无皮疹，纳正常，小便正常，矢气多，昨日夜间2点解大便，近期大便2-3次/日，烂便为主，时有大便成形，大便稍粘厕所，肠鸣音稍亢进。出汗少，口干，少许口苦。

查体：腹部平软，舌红，少许齿痕，苔稍黄腻，脉滑。

治疗：柴胡加龙骨牡蛎汤

北柴胡30   法半夏20    黄芩片15  人参片10

生姜15    大枣15     炙甘草15  生龙骨15

生牡蛎40　百合20     茯苓20   茯神20

栀子15    北沙参15    合欢皮30

煎煮法：7剂，代煎邮寄，日1剂，分2次温服

按语：

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

此条文病机为伤寒误下，导致邪气内陷，少阳枢机不利，气郁化火，扰乱心神，同时兼水饮内停。患者失眠，夜间易醒，伴咽痛，伴烦热、易怒均为少阳相火不降，肝郁化火，心神不宁，故使用柴胡加龙骨牡蛎汤为底方；患者进食辛辣食物后出现烦热不安，加了栀子清烦热，加入百合、茯神、合欢皮宁心安神解郁；患者咽痛，加用桔梗甘草汤利咽、缓解止痛。柴胡加龙骨牡蛎汤是经典的少阳病方及情志病方，为传统的和解安神方，具有除胸满、定烦惊、除谵语、轻身的功效。现代研究提示能抗抑郁、改善焦虑情绪、镇静、安眠、抗癞痫等。适用于以胸满、烦、惊、身重为特征的疾病。临床上多用于治疗精神心理疾病，如焦虑症、抑郁症、失眠症，也可用于精神系统疾病，如神经官能症、小儿抽动症，对高血压、更年期综合征也有良好的效果。

点评：

患者具体神态、精神情况没有描写，但从柴胡加龙骨牡蛎汤本身来讲，是一个“郁”且“烦”的状态，有时还会出现惊恐，也就是“胸满烦惊”。剥去那些复杂的病机术语，相当于是一个郁闷烦躁的人，用柴胡加龙骨牡蛎汤。同时患者烦热易怒，饮食上偏厚重口味，饮酒跟热性食物后容易出现咽痛、背部瘙痒等等。所以作者在柴牡基础上，加百合、栀子、合欢皮等清热安神，咽痛加桔梗。相当于是一个郁闷烦躁的人，同时伴有咽痛病；郁闷烦躁用柴牡，咽喉不适加桔梗，怕热体质加百合栀子。

某种角度讲，本案直接用柴牡加栀子厚朴汤，会比杂合其他药物更快捷，以稍稍攻下来解除烦躁，事先需要跟患者讲清楚，大便次数会增多，让火气从肠道走，这样他相对会接受一些。