经方村医案学习帖（持续更新中）

天渠生

十一月份，各村有很多医案上交到工作室。各位老师都非常辛苦在进行批改。

这当中有很多闪光的案例，但如何对这些医案进行处理，其实是一个难题。而且以一种俯瞰的、批改的角度去进行审核总觉得费心费力，无从下手。于是在想，索性以一种学习者的角度进行提炼和消化，来对这些医案进行处理，会更加谦虚低调，心态上更开放自如，做起来更得心应手一些。

对于医案书写，我始终在想，大家要作为一种主观乐趣，而非指标去完成，这样会更加正向循环一些。因为人只有在轻松开放的心态下，出来的产品和作品才会优秀。当一件事如果做得很有压力，到后面往往会变形。

医案书写的目的是什么？其实最主要，是对自身思路的提炼，以及对同行后学者的启发，起到一种手把手示教的作用，教会我们如何使用这张方。所以最主要是在于对事件本身的一个描述：什么样的人，什么样的病，用了什么样的方，产生什么样的结果。也就是方病人三角。

在书写过程中，可根据个人兴趣、爱好、精力、能力，适当丰富其表达的手段与途径，可以像禅师一样精炼，也可以像牧师一样雄辩，又或者像游戏攻略一样，以一种带教操作的视角，或者是娓娓道来一个故事。不一定非要为了客观严谨，而写得冷冰冰；也不必为了文采动人，而刻意雕琢。其实要考虑到人们的阅读习惯，以及事物本身的传播规律。不可一概而论，还是要“方证相应”。

同时，对于医案整理出来的结果，该如何使用，其实我们可以有一种开放式的视角。

比方，当医案数量多到一定程度的时候，我们可以按照“类方”、“类病”、“护理”三种形态进行收集整理。类方与类病不难理解，关键在于护理。所谓护理，也就是本方在使用过程中，是否采用了特殊的剂型，比方粉剂、膏剂、打粉外用；或者是特殊的服法，比方频频服用，夜晚服用，吃二休一；以及一些使用介质，特别像切个梨一起煮、煮出来当茶水吃，煮出来当粥吃，等等等等。这其实也是值得关注的一点，值得拿出来单独算一类。

其实黄煌老师作为一个经方的点火者，为我们做了铺垫，那么接下来我们作为弟子，要做的就是怎么把这个火种保留下来，传承下去。一般经方教学包括两大内容，一是框架，二是案例。如同骨架与血肉之间的关系。没有框架，贯穿起整个的底层逻辑，案例再多也是一团散沙；光有骨架，没有具体案例，则让人感觉干巴巴，缺乏直观体会。只有理事相应，纲领一举，网目相随，才会真正形成系统。现在黄煌老师整套经方思想，已经有完备的教材出版，作为一个成熟的结果，其中的框架，我们直接拿过来沿用就可以，不需要另起炉灶；但是具体的案例，则要我们与时俱进，不断地更新迭代，才能永葆生机。

用句简单的话讲，“方证永不改变，医案保持开放。”

我喜欢慢点干事情，反正看的人不多，我就按照分配到的内容，这么一篇篇看下来，统一叠楼在这个帖子里。有需要的朋友，自行阅读就行。



12月17日
于杭州

天渠生

糖尿病足案

广西村 杜竦 田东县中医医院

黎某，女性，62岁，
初诊时间：2024.10.24

主诉：因双下肢皮肤溃烂1月

现病史：患者1月前，无明显诱因下出现双下肢皮肤溃烂，小腿肿胀，平躺症状缓解，皮肤逐渐黑紫，行走困难。病后曾院外治疗，诊断为糖尿病足（具体治疗不详），治后病情未缓解，遂来我处就诊。

症见：空腹血糖：16.8mmol/L(院外数据)，双下肢小腿处肿胀，皮肤紧崩，颜色紫黑，有多处溃烂伴渗液，按压疼痛明显；患者身高152cm，体重45kg，消瘦明显，平素多汗，怕风怕冷明显，易上火，口干口苦，乏力，胸闷腹胀，睡眠差，心烦难入睡，多梦，大便溏烂，小便频多，夜尿3-4次/晚，舌质暗，舌底脉络曲张，舌根后腻，脉缓。


治疗：黄连汤合桂枝茯苓丸
黄连片5g   姜半夏15g  桂枝20g  肉桂10g
干姜10g    党参片15g  甘草片5g 茯苓30g
燀桃仁15g  牡丹皮15g  白芍15g  牛膝20g
用法：5剂，水煎服，日1剂，分2次温服。                  

2024.10.29二诊，患者述心烦症状明显好转，双下肢肿胀消退，溃疡面愈合，行走无疼痛。患者自述：这个药不苦，有回甘（患者原话）。
治疗：前方黄连加至10g，5剂，水煎服。

2024.11.13三诊，患者满面笑容就诊，双下肢无肿胀无溃疡，肤色恢复正常，精神好，睡眠好，无乏力症状，继续原方隔日内服治疗并嘱下次就诊空腹复查血糖。

治疗：黄连汤合桂枝茯苓丸
黄连片10g   姜半夏15g  桂枝20 g  肉桂10 g
干姜10g    党参片15g  甘草片5 g 茯苓30 g
燀桃仁15g  牡丹皮15 g  白芍15 g  牛膝20g
用法：5剂，水煎服，日1剂，分2次温服。        


按语：
从病种上看，患者有糖尿病病史，空腹血糖：16.8mmo/L；从体征上看，患者消瘦明显，心烦，胸闷，便溏多尿，可以用黄连汤，黄煌老师之前有用黄连汤治疗糖尿病成功医案。

黄连汤是经典的胃肠病方，《伤寒论》173条说：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲吐者，黄连汤主之。”提示我们，本方可以作为传统的清上温下、和胃降逆方，具有止腹痛、止呕吐、止污、助睡眠等功效。现代研宄提示能降低血糖、控制异常心律、促进胃排空、镇静等。适用于腹痛呕吐、寒热夹杂者。

本案还合方桂枝茯苓丸，跟患者双下肢溃烂有关，桂枝茯苓丸指征为气上冲、少腹急结、肌肤甲错。使用本方相当于改善下肢血供，加牛膝可以强化其下肢靶点，也是黄煌老师常用的一个组合。本案方病人相应，故而疗效显著。

点评：
这一篇案例清爽简洁，用的也是纯粹的黄煌老师经方体系，比较适合作为范文。仅对按语部分结构进行调整，杜老师可以感受一下其中的变化。总体来讲，表述以流畅为第一，“不以词害意”，我们适当引用经典条文或者黄煌老师文章内容是应该的，目的在于强化整篇文章的说服力，把它们放在一个合适的位置即可。这样看起来会比较协调。

天渠生

麻黄附子细辛汤治疗发热案
广西村 李军

张某，女，67岁，155cm，49kg，2024-10-20初诊。

主诉：咳嗽咳痰、气促喘息2天，伴意识障碍1天

现病史：患者2天无明显诱因下出现咳嗽咳痰，咳痰能力差，可闻及喉间痰鸣，气促喘息，未予以特殊处理，症状未见缓解，1天出现意识障碍，遂来就诊。

既往史：糖尿病、高血压、脑梗塞病史。

病情演变：入院后经治疗后咳嗽咳痰好转，患者出现高热（Tmax39s℃），嗜睡，精神差，面色晦暗，怕冷，倦怠无力，四肢肌力3级，四肢不温，鼻饲进食，大便不畅，2日一行，小便清。

体征：无神，精神差，消瘦貌，面色晦暗，少气懒言，舌红，少苔，脉沉细无力。

处方如下：
麻黄 15g  黑顺片 30g  细辛 15g  人参 30g
炙甘草 20g   
煎服法：3剂，水煎服，日1剂，分3次温服

二诊2024-10-24
患者少神，已无发热，偶有咳嗽，少许白色粘痰。舌淡，苔薄白，脉浮弱。

调整处方如下：
黑顺片20g   白术15g    干姜10g   人参15g
炙甘草15g
煎服法：3剂，水煎服，日1剂，分2次温服

三诊2024.10.27
患者得神，精神好转，无发热，咳嗽咳痰、气促喘息较前改善，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉缓。守前方，转出RICU病房。

按语：
《伤寒论》301条说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗。” 患者老年女性，基础疾病多，既往有脑梗塞、糖尿病、高血压等基础病史，久病不已，出现的一个虚证底板。此时感受外邪出现发热，属于阳虚体质的发热疾病，用麻黄附子细辛汤，扶正托邪外出。 因为人消瘦，物质实体不足，所以加人参甘草补充水液。热退后，考虑开胃化痰，增加胃口，减少痰湿，于是转用附子理中汤。
                                   

天渠生

失眠医案

廖丽君 柳州市中医医院

初诊日期:2024-11-07

姓名:罗某某　性别：男　年龄：42岁

主诉：失眠8年余。

现病史：患者诉近8年余来间断出现失眠，表现为入睡较快，但睡眠中间易醒，伴打鼾明显，伴饮酒和进食干燥食物后出现咽痛，烦热、易怒，纳可，大小便正常。  

既往史：既往有胃炎病史；有高尿酸血症、胆固醇高、甘油三酯高。

查体：心肺查体未见异常，腹部平软。舌红稍胖大，有齿痕，苔薄白，脉滑细。

诊断：失眠-少阳阳明合病

治疗：柴胡加龙骨牡蛎汤合桔梗甘草汤加减

北柴胡30  法半夏20  黄芩片15  人参片15

生姜15   大枣15   炙甘草15  生龙骨10

生牡蛎40　百合20   茯苓20   茯神20

栀子15   北沙参 15  合欢皮30  鱼腥草20

桔梗15

煎煮法：7剂，代煎邮寄，日1剂，分2次温服。

复诊日期: 2024-11-14

复诊：睡眠较前明显改善，用药期间基本可以睡整夜，昨日夜间醒1次，仍有打鼾，已无咽痛，无烦热，近期进食烧烤后出现背痒，无皮疹，纳正常，小便正常，矢气多，昨日夜间2点解大便，近期大便2-3次/日，烂便为主，时有大便成形，大便稍粘厕所，肠鸣音稍亢进。出汗少，口干，少许口苦。

查体：腹部平软，舌红，少许齿痕，苔稍黄腻，脉滑。

治疗：柴胡加龙骨牡蛎汤

北柴胡30   法半夏20    黄芩片15  人参片10

生姜15    大枣15     炙甘草15  生龙骨15

生牡蛎40　百合20     茯苓20   茯神20

栀子15    北沙参15    合欢皮30

煎煮法：7剂，代煎邮寄，日1剂，分2次温服

按语：

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”

此条文病机为伤寒误下，导致邪气内陷，少阳枢机不利，气郁化火，扰乱心神，同时兼水饮内停。患者失眠，夜间易醒，伴咽痛，伴烦热、易怒均为少阳相火不降，肝郁化火，心神不宁，故使用柴胡加龙骨牡蛎汤为底方；患者进食辛辣食物后出现烦热不安，加了栀子清烦热，加入百合、茯神、合欢皮宁心安神解郁；患者咽痛，加用桔梗甘草汤利咽、缓解止痛。柴胡加龙骨牡蛎汤是经典的少阳病方及情志病方，为传统的和解安神方，具有除胸满、定烦惊、除谵语、轻身的功效。现代研究提示能抗抑郁、改善焦虑情绪、镇静、安眠、抗癞痫等。适用于以胸满、烦、惊、身重为特征的疾病。临床上多用于治疗精神心理疾病，如焦虑症、抑郁症、失眠症，也可用于精神系统疾病，如神经官能症、小儿抽动症，对高血压、更年期综合征也有良好的效果。

点评：

患者具体神态、精神情况没有描写，但从柴胡加龙骨牡蛎汤本身来讲，是一个“郁”且“烦”的状态，有时还会出现惊恐，也就是“胸满烦惊”。剥去那些复杂的病机术语，相当于是一个郁闷烦躁的人，用柴胡加龙骨牡蛎汤。同时患者烦热易怒，饮食上偏厚重口味，饮酒跟热性食物后容易出现咽痛、背部瘙痒等等。所以作者在柴牡基础上，加百合、栀子、合欢皮等清热安神，咽痛加桔梗。相当于是一个郁闷烦躁的人，同时伴有咽痛病；郁闷烦躁用柴牡，咽喉不适加桔梗，怕热体质加百合栀子。某种角度讲，本案直接用柴牡加栀子厚朴汤，会比杂合其他药物更快捷，以稍稍攻下来解除烦躁，事先需要跟患者讲清楚，大便次数会增多，让火气从肠道走，这样他相对会接受一些。

天渠生

理中汤合沙参麦冬汤治疗肺癌晚期顽固性呕吐案

广西村 刘凌志

张某，女，92岁，150cm，42kg，2024-10-27初诊。

主诉：肺癌5年，呕吐半月余

现病史：5年前确诊肺癌，患者家属不同意放化疗及靶向治疗，仅予一般药物对症治疗及中医药治疗。半月余前开始出现呕吐，食入即吐，饮水也吐，不思饮食，明显消瘦，夜寐欠佳，小便少，大便1次/4-5日，在当地予西药止吐、促消化等治疗效果不佳。

既往史：有糖尿病、脑梗病、肺栓塞、胸腔积液病史。

体征：轮椅送入院，精神差，消瘦貌，面色晦暗，少气懒言，舌红，少苔，脉沉细无力。

处方如下：
干石斛 20g  南沙参 20g  麦冬 30g  玉竹 15g
炙甘草 20g  干姜 20g   人参片 30g 白术 20g
法半夏 20g  麸炒山药 20g 陈皮 15g      
煎服法：4剂，水煎服，日1剂，分2次温服

二诊2024-11-01
患者食欲较前稍有改善，但仍呕吐，偶有咳嗽，少许白色粘痰。舌脉同前。

调整处方如下：
干石斛 20g  南沙参 20g  麦冬 30g  玉竹 15g
炙甘草 20g  干姜 20g    人参片 25g  白术 30g
法半夏 45g  吴茱萸 20g  旋覆花 20g 包煎  煅赭石 15g先煎
薏苡仁 20g  芡实 20g   砂仁 20g后下  黑顺片 20g久煎   
煎服法：10剂，水煎服，日1剂，分2次温服

三诊2024.11.11
患者出院，精神好转，乏力缓解，食欲较前明显改善，已无恶心呕吐，咳嗽咯痰均缓解。

按语：

患者高龄老人，肺癌晚期，既往合并糖尿病等基础病史，久病不已，必及肾，肾阴阳两虚，肾脾两本相互影响，致脾气亏虚，胃阴不足。脾主运化、胃主受纳腐熟水谷，运化失司，故见纳差呕吐，予理中汤合沙参麦冬汤加减以健脾益气，养阴和胃。经典方证：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒（396）”，理中汤是经典的太阴病方，传统的温中驱寒方，具有治胸痹、止涎唾、止污、疗口疮的功效。现代研究提示能抗消化性溃疡，适用于以吐利、食不化心下痞硬、喜唾为特征的疾病。患者服药后患者食欲有所改善，但仍呕吐，故在前方基础上加用附片益火补土，合用旋覆代赭汤加强降逆化痰、益气和胃之功，患者病情好转出院。提示经方使用讲究方证相应，并不局限于西医病种。


点评：
案是好案，我们尝试从方病人的视角去进行消化、表述跟使用。

这是一个Ca晚期的人，出现的呕吐病，整个人偏羸瘦。一方面要补水，一方面要降逆。补水用沙参麦冬汤，降逆用半夏、用理中汤。初诊有改善，说明方向正确，作者在此基础上进行加药加量，也就是加大力度。于是合用了旋覆代赭汤、吴茱萸、附子等等。实际上整个的结构，接近于麦门冬汤、吴茱萸汤、附子理中汤不远。半夏剂量最大，达到了45克，这里面作者艺高人胆大，我们实际操作当中，可以进行折中，或者配合针刺等等，规避一下风险。尤其是初学者跟爱好者，不建议轻易模仿。包括附子的大剂量使用，本身患者面色晦暗，确实存在阳虚，但所谓“少火生气”，点火药往往不需要太多，少量即可，量大反有“壮火食气”之弊端。如果为温阳开胃，改用或合用荜拔、毕澄茄、高良姜这样药食同源的香辛料，是否更加妥当且能持久？

当然本案效果出众，很给人信心，我们也学到很多。笔者管窥之见，幸勿见怪。                              

天渠生

（注：这个案例上传好多次失败，不得已先上传文字部分，图片等后面再上传）

经方大青龙汤治疗高热皮疹案
黄煌经方广西村村长 郭栋伟

患者黄某，女，31岁，2023年04月26日入院。

主诉：发热伴全身红斑4天

现病史：患者04月22日出现发热寒战，体温最高39.0℃，伴肌肉酸痛，咽痛，咳嗽，咳痰，自行服用“银黄连口服液、阿莫西林胶囊”后，出现全身红斑，伴有瘙痒，至社区医院就诊，予静滴葡萄糖酸钙、地塞米松磷酸钠注射液，肌注异丙嗪抗过敏治疗后，患者高热，全身红斑不缓解，遂至我院急诊就诊，急诊予地塞米松磷酸钠注射液、氯雷他定片抗过敏，热毒宁注射液清热解毒，上症进性加重而收入住院治疗。

刻下症见：高热，恶寒畏风，咳嗽，咳少量黄脓痰， 活动后稍气促，咽痛，全身皮肤红斑，瘙痒，遇风加重，无汗，烦躁、心神不宁。 舌淡胖舌质红偏暗，苔薄黄微腻根部明显、脉浮数。

中药处方：
麻黄40g    桂枝20g   苦杏仁20g  石膏40g
甘草片20g  生姜30g   大枣15g    羌活10g
川芎15g    白芷10g
煎服法：1剂，水煎服，分2次热服。


服药一剂后皮疹情况:


服药后前后对比情况：


服药一剂体温变化情况：


治疗后情况： 患者服用中药一剂后，汗出热退，皮疹消失，精神状态好转，达到“覆碗而愈”的临床效果，由于后期遗留有咳嗽，经继续经方调整后，咳嗽完全消失，痊愈出院。

按语：本病属于典型太阳风寒表实证失治误治，致风寒闭郁不解，阳气不得宣泄而成表寒里热实证。风寒表实证，本应发汗解表，疏风散寒，而过用银花、黄芩、黄连等苦寒之品，抑遏阳气，加之大量输液、使用激素等，使表寒更抑，入里伤阴化热，而成阳热炽盛，高热不退，正邪相争，烦躁易怒、心神不宁、全身斑疹诸症，而未见口渴引饮，知邪气仍在太阳之表，未入阳明之里，故用大青龙汤峻发在表之邪，宣泄阳郁之热，则诸症尽消，达到覆碗而愈之功。“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋愓肉瞤，此为逆也”，“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”仲景宗师明确警示：大青龙汤只能用表于表寒里热阳热郁闭之实证，表里俱虚不可服，少阴身重不可服，方证相应，经方之妙，尽在须臾。


点评：

方是好方，案是好案，但是按语值得调整。

站在经方方病人的视角，其实不需要用太多“太阳风寒表实”等等这样一个概念，这样会形成一种恶性循环，学的人越学越觉得复杂，不好把握，从而望之却步。复杂的问题，要简单表述；平常的问题，要深刻表述。六经只是一种认知方法，不一定就代表经方本身。经方本身自有法度，其实不需要和六经做过多黏连。方病人三角就是这样一种框架，尽管她还在完善当中，但更接近于经方原意。随着时间推移，将越发显现其生命力。所谓“名正则言顺”，我们要让学的人、看的人一目了然，能够搭建起一套简单清爽、大气简洁的表述体系。

大青龙汤证，我们可以简单理解成一个麻黄汤的人，出现烦躁发斑这样的热证。原本外感风寒，以麻黄汤发汗解表，可以让病邪自汗而解，从毛孔走掉。过早使用寒凉药物，会把毛孔闭住，从而邪气内郁，产生热气。从中医的视角，相当于是这样的一种模型。

这个小姑娘高烧，伴有肌肉酸痛，这是一个麻黄汤的人；误药后出现红斑、瘙痒、烦躁不安，也就是伴有热证，所以要加石膏，所以用大青龙汤。羌活、白芷、川芎，是九味羌活汤的核心组块，性味偏辛温发散，在这里起到加强发散的作用，因为她还是恶风怕冷的，前面用过西药无效，所以需要加强解表。

作者艺高人胆大，麻黄用到40克，也是此案的亮点。提示我们指征明确，关键时刻需要重剂起效。但作为初学者，以及爱好者，在没有一定经验支持与老师指导下，不建议这样用。

但无论怎样，感谢这位老师的分享，带给我们信心和经验。

天渠生

小柴胡汤加石膏治疗空泡蝶鞍综合征

那个患有空泡蝶鞍综合征的阿姨今天来复诊了，我们第一次在她脸上看到了笑容。

7月9日门诊上来了一位阿姨，50岁，体重52kg，其主诉为间断性头痛伴记忆力减退三年，头疼主要以后侧、右侧为主，睡眠差，睡后易醒，记忆力差，自诉常常“东西放在哪里，没有印象”。其面黄、忧虑貌，腹抵抗，体型适中，舌红、苔薄白、脉弦。追问病史得知患者既往被诊断为：空泡蝶鞍综合征，同时有甲状腺结节。予以四逆散合当归芍药散加减口服，处方如下：（9剂，3.1服法）

北柴胡20g   白芍15g    炒枳壳15g   炙甘草15g  
当归10g    茯苓10g    白术15g      泽泻10g   
川芎10g     连翘 20g       浙贝母10g

7月10日患者二诊，自诉头痛有缓解，其他症状疗效不佳。体重：52kg。患者面黄，咽部充血，依旧忧虑貌，但此次腹诊时发现其双胁下抵抗，舌质红，苔薄白，脉弦，所以调整处方用药，小柴胡汤加肉桂、石膏，用药如下：

柴胡（精品）20g      干姜(精品) 5 g      姜半夏（精品）15g
人参（精品）10g     大枣15g            黄芩(精品)  10g   
炙甘草（精品）10g    肉桂（精品）5g     石膏(精品)  25g  
9剂，三一服法，吃三休一

8月13 日患者再次的复诊面带笑容走进诊室，自诉自觉记忆力增强，以前放个东西忘记放在哪儿了，没有印象，现在放到哪儿有印象了”，头后侧及右侧疼痛明显缓解，睡眠好转，记忆力改善，体重增加，52.5kg。观察患者忧郁貌好转，给人杞人忧天感，面黄，咽部充血，双胁下抵抗，体型消瘦，舌质红，眼神稍显呆滞，苔薄白，脉弦，继续予以原方，口服，12剂，三一服法。


病例分析：

本案患者间断性头痛三年，睡眠严重不足，长期困扰导致精神忧虑，就诊时面部表情僵硬，不舒展，腹部有抵抗，故采用四逆散。甲状腺结节加浙贝母、连翘。

第二次就诊时患者自诉头痛症状有少许缓解，其他症状未能改善，患者表现出默默状态，选用小柴胡汤，咽部充血，使用石膏，因记忆力减退头痛等都属于人体上部，故而使用肉桂。

第三次就诊时自诉症状明显缓解，记忆力好转，睡眠也好转，面部表情较前舒展，使用原方。

《神农本草经》中说，石膏：“气味辛、微寒，无毒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金疮。”民国时期张锡纯将生石膏用于阳明腑实证重症脑炎。胡希恕将生石膏用于脑出血等脑病。黄煌老师曾讲过：“许多治疗脑病的经方，无不用石膏，如《金匮》治疗“热瘫痫”的风引汤就是龙骨牡蛎石膏同用的”。

学习心得：
该患者第一次就诊时因长期受头痛影响，表现出焦虑状态，表情淡漠，中等体型偏瘦，腹诊双胁下有抵抗，病情时间长，反反复复，符合柴胡用药指针，张老师使用四逆散加减；第二次就诊时患者更多病情阐述为“头痛”，表情淡漠，其他症状还是符合使用柴胡指针，张老师此次换方，使用小柴胡汤加减，加石膏治疗头痛，效果明显改善。

在学校期间学习治疗脑病时，一般采用“补肝益肾、生精冲髓”，而张老师应用黄煌老师“方-病-人”的理论体系，使用石膏，私下请教老师后，老师解释说：按以往用药经验石膏用于身热、汗出、口干舌燥，但随着临床中的应用，发现石膏对热性脑病有专能。

关于空泡蝶鞍综合征：
各种病理因素导致蝶鞍变形（鞍隔缺损），扩大或脑垂体萎缩变小，使蝶鞍中央凹陷与脑垂体之间的间隙扩大，形成“空泡”样改变，在颅骨X片，脑室造影，CT或脑部核磁共振检查时可发现明显的密度降低形如“空泡”的影像，称为“蝶鞍空泡”。

（以下内容略去）


按语：

如果是医院公号平台发布，可以加上文章后面的空泡蝶鞍进行介绍，帮助读者进行理解，对患者进行宣教科普。如果是写给经方同道、或者中医人群看，这部分内容可以缩减，这样主次分明，对不同根机说不同的话，也可以理解成是文章当中的“方证相应”，所谓“话不投机半句多”，写医案文章，我们的受众目标很重要，要知道是写给谁看。这样能让我们的文章插上翅膀一样，有的放矢。

好案，这么个脑病，我们用经方就能拿下，很长志气。

老师自己做的分析点评也很到位。初诊先从人考虑，四逆散打紧张的人，归芍散打头痛，甲状腺不好加浙贝连翘。但除了头痛以外，其他未见好转。故而从忧虑入手，改用小柴胡打底，所谓“默默不欲饮食”的延伸；脸色黄，加肉桂，改善血供，所谓“心其华在面”，脸色不好要考虑用肉桂；咽喉充血加石膏，同时石膏能治脑病，从魏晋时期风引汤的使用就可以看到，古人多用矿物药治疗脑病。同时有个细节大家要注意，二诊张老师用了精品药，这可能也是很快出效果的一个因素，有时候要舍得砸钱，患者花钱听个响，他也会觉得值，对咱们中医也有利。

从行文来看应该是张老师的跟诊学生所作，这位老师写得很详细。后面按语部分我适当做了删减，您仔细看看，主要是从整个行文的流畅简洁等角度出发，辞能达意即可。这样多复盘操作几次，您将来会越写越好。

再回到本案，我们可以想，这是个郁结的人，用小柴胡打底；遇上脑病，头痛伴多忘，脸色黄加肉桂，咽红加石膏。所谓“邪去正自安”，有时治疗这些脑病，攻邪在滋补之先，即便病程日久，依然有实证可能。

天渠生

竹叶石膏汤治疗浸润性乳腺癌案

M某，女，78岁，身高160CM，体重58kg，于2024年6月12日首诊，患者由家属搀扶进诊室，家属代诉患者现右乳浸润性导管癌化疗后10余天，诉其化疗后胃口差、吃不下饭、夜间口干乏力，近期体重减轻1.5kg，大便量少干涩。省某院建议手术切除，家属考虑老人年老乏力且经受不了化疗痛苦，选择姑息治疗。查体示患者说话无力，下肢皮肤干枯，面黄，舌红少苔，脉细数，遂予以麦门冬汤口服，（9剂，三一服法）

麦冬（精品）40g     姜半夏（精品）10g  人参片（精品）10g
炙甘草(精品）10g    大枣（精品）15g    五常大米（1把）

6月24日患者二诊，自诉其体重未见明显增减，此次患者进入诊室时不用家人搀扶，在两个家属的陪同下自行进入诊室，自诉“自觉右侧乳房肿块变小”，说话有气力，精神转好，面色转红，食欲增加，有饥饿感，口干乏力明显好转，上方继服。

7月8日三诊自诉6月24二诊服用中药后胃口增加，6月28日第二次化疗后食欲再次减退，后续服中药，食欲有所增加，饭量增大，自觉右侧乳房硬块缩小，夜间口干减少，乏力好转，大便干涩消失，手指头麻木，吃凉可，小便正常。中医四诊情况：55.5kg，咽部充血，腹软，舌质红，苔薄白，脉浮缓，予以竹叶石膏汤口服：（共12付  四一服法）

人参片10g    姜半夏 10g    大枣20g     淡竹叶20g   
麦冬40g     石膏35g       炙甘草10g     粳米一把  

7月23日四诊时诉现已化疗2次，7月19日原本计划化疗，但由于身体不耐受，未继续化疗，现使用靶药治疗，现食欲增加，7月25日复查胸部CT平扫，患者家属发回检查结果，显示与2024.05.29片对比：右乳外下象限占位性病变范围较前缩小，病灶与邻近腺体、胸大肌分界欠清，周围脂肪问隙内多发渗出，以上较前略好转，右乳皮肤增厚；深静脉置管；请结合临床并随诊；右侧腋窝多发肿大淋巴结，较前缩小，患者自觉右乳肿块缩小。3.5*3.1cm高信号病灶缩小为3.6*1.6cm大小。体征：55.5kg，咽部充血，腹软，舌质红，苔薄白，脉浮缓，继续予以竹叶石膏汤原方口服。

案例剖析：

原文“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”。

黄师《经方方证》竹叶石膏汤，适用于极度消瘦、食欲不振人群，适用于癌症晚期，如肺癌、喉癌、口腔癌、肿瘤放化疗后、出现消瘦、食欲不振等症状的疾病。

黄师强调“虚羸少气”是竹叶石膏汤适用人群的体型特征，大病后、体弱多病者、高龄老人、儿童最为多见。黄师认为竹叶石膏汤是一张营养方，药中有粳米，有五谷的香气，有助于患者胃气恢复，《黄帝内经》讲“有胃气则生”。

此患者经过化疗后出现食欲减退，乏力，大便干结，下肢皮肤干枯等特点，提示不同程度的气阴两虚之证，故首用麦门冬汤，后在第三诊时，发现患者咽喉充血，提示有余热，故而又使用竹叶石膏汤治疗，莫枚士说：“羸用石膏者，独孙真人知其义，故于无比山药丸方下云：欲肥者，加敦煌石膏。”所以竹叶石膏汤中之石膏也有营养作用。

此案在治疗中未采用中药抗癌药物，如山慈菇，白花蛇舌草等，而是按照黄煌经方辨证要点选择竹叶石膏汤治疗，检查后肿瘤有了相应的缩小，可见经方在癌病治疗过程中有一定的作用，只要方证对应，便可取效。

点评：
不知为何，青海村几个案例，老师都没有写姓名。如果您有看到，请联系我一下，给您补上。

这个案例相当于癌症患者，遇到化疗过程，出现的消瘦、食欲减退、口干便干，这就相当于是人工制造的一个气阴两虚、水液跟动力不足的状态，正是用竹叶石膏汤的指征。竹叶石膏汤相比麦门冬汤，多出了淡竹叶跟石膏，相当于是截断火热的一种趋势，所谓“邪去正自安”，一方面麦冬人参补充水液，另一方面用竹叶石膏清除余热，避免继续烧灼消耗体内水液。这一点值得重视。

在现代医学环境下，肿瘤病人采用放化疗，是大势所趋。作为中医来讲，我们很难直接正面去抗衡，至少在目前，很难给到一种替换的方案。那么我们就要顺势而为，在这样的大环境下，我们所要思考的，就是如何减轻放化疗对于患者的损伤，从而达成“留人治癌”的合理目标。在这种定位下，我们就可以解放思想，反其道而行之，不需要从抗癌，而是从留人角度，多多发掘一些补益药，特别是滋阴补水的方剂。竹叶石膏汤便是其中一种。

这个案例很简单，方小药少，甚至还可以煮出来当粥吃，接近于食补；同时吃吃停停，患者心理也比较能接受。故而是好方、好案。当然放化疗造成的影响，并不仅限于阴虚一种，其余方剂也会有使用可能，值得我们进一步探索。

天渠生

三味中药治疗20年慢性腹泻案

姓名：季x 　性别：男　年龄：76　入院时间：2024年7月17日

主诉：慢性腹泻20余年

现病史：慢性腹泻，严重时一日腹泻十余次，伴腹痛。畏寒肢冷，周身乏力，食欲不振，消瘦，不能进食寒冷及油腻食物，食入即出现腹泻。睡眠差。大便清稀如水样。小便量少。身高：150cm，体重36Kg。近三月体重下降4Kg。

中医四诊情况：神志清，精神萎靡，少气懒言，声低而微，双目少神，咽部充血，眼睑红，形体瘦削，面色微黄，两颊凹陷，有红血丝。腹软凹陷，双胁下无抵抗，腹力弱。全身肌肉松软，营养状况差，舌质红，苔白腻，脉芤。

予以通脉四逆汤（颗粒剂）口服，组成如下：

黑顺片8g    炙甘草10g    干姜8g

嘱家属三茎葱叶子煮水冲服颗粒剂，2次/天。

治疗时间线：
7月17日予以通脉四逆汤，嘱患者家属三茎葱叶子煮水冲服颗粒剂。

7月19日查房，患者诉腹泻由入院前的一天十余次减少到4次/日。继续予以3剂原方服用。

7月22日查房，患者及家属诉服用6剂药后现腹泻明显改善，大便1-2次/天，大便成型。

7月26日患者出院，腹泻明显改善，大便1-2次/日，大便成型。现无腹痛，畏寒肢冷好转，乏力改善，体力较前恢复，食欲明显改善，睡眠改善，夜眠约6小时。体重38kg。住院期间体重上涨2Kg。神志清，精神可，声音洪亮，面色红润，走路有力，全身肌肉比入院前紧实。

出院后院外药物口服巩固疗效：薯蓣丸+外台茯苓饮交替服用，继续加强营养，增进食欲，增长肌肉，强健体魄。

8月25日电话回访，家属说院外继续口服中药，现爷爷精神状态良好，食欲可，睡眠可，现无腹泻、腹痛，无周身乏力，无畏寒肢冷。体力恢复，自测体重41Kg。

点评：
本案用方简单，书写也简单，但整个用药思路很流畅。

通脉四逆汤，本质上与四逆汤一样，都是附草姜。细微区别在于剂量。四逆汤是附子一枚，炙甘草二两，干姜一两半；通脉四逆汤是附子大者一枚，炙甘草二两，干姜三两，强人可四两，属于加强版本。

从方病人的视角思考，这是个老人家，人怕冷、精神软，要用附子；腹泻水样便，要用干姜；整个人消瘦，要用甘草。相当于附子人遇上了干姜病。所以用通脉四逆汤。

老师这里用颗粒剂，服用起来方便，同时也便于另一个操作，用葱管水泡服。

作为一种推测，我们可以认为，张仲景此处用葱管，并不一定是考虑性味辛温等等，更多是从中药取象比类角度，考虑葱管长得像管道，故而能够通管道，通开我们的血脉，所以本方也因此而命名为通脉四逆汤。这也是古人的一种象形思维。作为临床医生来讲，我们一方面予以尊重和保留，不妨视为一种宝贵财富，不必过多质疑和分析；另一方面，在用的时候，对于患者也不必解释太多，整个过程一气呵成，一口气到位即可。多说反生疑惑。

接下来看他的下一步。如果把通脉四逆汤作为“进攻阶段”，截断整个泄泻趋势的话；那么后面使用薯蓣丸跟外台茯苓饮，则属于“防御阶段”、“修复阶段”，填充物质实体。这里面又有细分。

在黄煌老师《经方医案》当中，有一则薯蓣丸的案例。患者起初使用薯蓣丸，体重并未得到改善，效果并不理想；其后黄煌老师发现其舌苔厚腻、胃动力不足等等，采用茯苓饮跟薯蓣丸交替服，于是效果大好，体重迅速回升。用一个简单的话来表述，那就是：刮干净补。茯苓饮负责刮，薯蓣丸负责补。

这一用法，值得大家借鉴。

总结一下就是：畏寒体质泄泻病，用通脉四逆汤处理泄泻；腹泻止住以后，用茯苓饮跟薯蓣丸交替服，补充体质。先进攻，后防御。

天渠生

小故事

一日，一位阿姨搀扶着一位极其瘦削的老爷爷来我科住院，我对老爷爷印象特别深刻，因为他身体蜷缩，呈被动体位，体型瘦削，走路需要搀扶，精神萎靡，少气懒言，声低而微，我问病史时爷爷的声音很小，听不清爷爷在说什么，只能将头靠近，耐心听他说话。爷爷整体状态较差。长期腹泻伴胃脘部疼痛不适，食欲差，吃不下东西，近期体重逐步下降，导致身体越来越虚弱，面色萎黄，乏力。营养症状差，BMI=13，属于营养不良。爷爷说药也吃了很多，都是当时有所缓解，但过几天又开始腹泻。将爷爷安置病房后，我向张永德主任汇报患者病史，与主任一同去查房。张永德主任认真询问病史、查体过后只开了三味药：黑顺片8g、炙甘草10g、干姜8g（颗粒剂）/3剂。嘱患者用三茎葱叶子煮水冲服药物，2次/天。患者家属拿到药后来办公室问我，“赵大夫，这个药太少了吧，我们吃了很多药，这点药吃上能有效果嘛？再开点药吧”。我笑了一下解释道：“阿姨，您就放心吧，只要您按照我们给您说的方法让爷爷按时吃药，我保证爷爷拉肚子的情况一定会好转的。而且其他的不舒服也会改善。住院期间让爷爷喝肉汤，吃蔬菜，米面等。”

第二天查房，患者家属说已经吃了2次药，昨日至今晨腹泻6次，患者入院以前腹泻十余次/天，明显是较前缓解了，而且腹痛缓解，怕冷的情况也有改善。在查房过程中，爷爷说话比入院当天多了些。

第三天查房，爷爷主动与主任聊天，说拉肚子情况好多了，昨日至今晨腹泻4次，无腹痛。主任问“老人家，现在饭量咋样啊？”，爷爷说他想吃饭了，饭量也比以前好很多。测体重37Kg，比入院时涨了1Kg。面色较入院时红润，双目有神，舌苔由白腻转薄白。精神状态佳，我经常看见爷爷在楼道活动，已不需要搀扶。

服用6剂药后患者及家属诉现腹泻明显改善，大便1-2次/天，大便成型。患者家属说“我爸现在体力恢复了很多，也不怎么乏了，吃饭也多了，昨天晚上还在病房里自己洗了个澡，精神状态比以前好多了。” 我带爷爷去称体重，本来想搀着爷爷，没想到爷爷走得特别快，双手有力地摆动，步态稳定。26日患者出院，测体重38Kg，比入院时上涨了2Kg。疗效显著，患者评价较好。看着爷爷的状态慢慢好转，我心里非常开心和自豪。

很多患者觉得药量及药物要多、价格贵才有效，这是常见的误区，小小的3味药，1副药只需要9块钱。却能治疗长期的慢性腹泻，这就是经方的神奇魅力所在。


点评：
这是前文作者对本案的经方故事版本。细节比较生动，可供参考。

我们不光要写经方医案，还要会写经方故事。冷风使人刺骨，煦日给人温暖。适当穿插叙事描写，可以使读者换换口味，能够更好地推广经方，对于学的人来讲，也更能掌握和理解这张方的使用。这种形式应该值得鼓励。

天渠生

经方治疗尿频尿急尿痛速效案

8月20日首诊

上午，门诊来了一位72岁老年男性患者，赵某身高160㎝，体重75.5㎏，皮肤偏黑，形体壮实。

老师：“老人家，您哪里不舒服？”

患者：“大夫，我小便不太好，一年前去医院检查，发现前列腺有增生，做了手术，术后症状消失，但过了一段时间，又复发了，现在主要是小便不通，很难受。”

老师：“尿频尿急尿痛有没有啊？

患者：“哎，对对对，这些症状都有，上小便的时候小腹部困疼困疼的，可难受了”

老师：“平时胃口怎么样？能吃凉的吗？”

患者：“胃口还行，凉的吃了肚子胀”

接着，他一脸疑惑地问老师：“都做手术了，怎么还出现这些症状？这个病是不是好不了啊?”

老师安慰他说：“没事的，老人家，我给您调点药，回去好好吃药就行。”

老师检查了他的眼睑和咽喉，都有充血，舌质也红，腹部、胁下抵抗，面色较暗。

处方：

柴胡  生白芍  炒枳壳  炙甘草  干姜   猪苓   茯苓   泽泻  滑石粉

共9剂，3.1服法 ，2次/日  

9.18复诊

患者满脸愉悦地走进门诊，老师笑脸相迎。

老师：“吃完药好点没？”

患者：“您的药真是神药！吃完三、四付就好多了，没那么疼了，次数减少了，小便利索了很多，小腹困疼的再没出现过。”

老师查体发现眼睑，咽喉，舌质没有以前红，胁下没有以前抵抗。

老师：“我给您再开点药，继续巩固”

处方：

柴胡  酒大黄  干姜  黄芩  生白芍  炒枳壳  姜半夏  大枣 猪苓  茯苓  泽泻  滑石粉  肉桂

共10付  2.1服法，2次/日

按语：
《黄煌经方使用手册》中说，
四逆散的经典方证为：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。”
猪苓汤的使用病证为：“以尿频、尿急、尿痛为表现的疾病，如膀胱炎、尿道炎、急慢性肾盂肾炎、肾积水、肾结石、膀胱结石、乳糜尿、前列腺炎、放射性膀胱炎、下尿路不定愁诉、肾炎综合征、肾病综合征、肾移植后高度水肿、妊娠浮肿、产后癃闭等。”

患者主诉小便不通，用四逆散合猪苓汤利小便。待病人小便通后，治病与调体并举，用大柴胡汤调理体质。此患者虽然年纪较大，但身高160㎝，体重151斤，体格胖壮，是实体，胁下抵抗，眼睑红、咽红，面油，应该清泻内热，排出体内停痰宿水和糟粕，减少其他疾病的发生。

点评：
这是一个简洁的叙事场景，壮实的人，肚子紧，出现尿频、尿急、尿痛。第一步先抓病，急则治其标，用四逆散加猪苓汤排尿；第二步病症与体质同调，缓则治其本，用大柴胡加五苓散加猪苓汤。四逆散打紧张的人，猪苓汤打尿道的病。大柴胡则是在四逆散基础上的演进，对体内停痰、宿水、积食、郁热进行处理。

往往很多老师诊务繁忙，没有时间精力来写。因为医案的整理要花时间，要花心思。其实像这种叙事性风格反而值得参考，趁着见缝插针的时间，以口述体裁把这个案例过一遍，这样就相当于保留第一手资料。日后哪怕整理，相对也简单。

天渠生

辨体用方治疗难治性耳鸣案

首诊8.16

上午，门诊进来了一位满面愁容的妇人，看起来很急燥，表情拘紧，脸色很差，笑着对主任说：“哎，张主任，终于挂到您的号了，您快给我看看吧！”

老师：“诶，您好，您怎么了？哪里不舒服啊？”

患者：“我耳鸣5年了，耳朵里一直响，尤其是晚上，感觉蚊子进我耳朵里了，没睡过一个好觉，把我折腾的太难受了。这几年看过很多大夫，都不见效，我们一起的伙伴之前找您看胃病，吃了五付药就好了，我是慕名而来啊！”

老师：“嗯，还有哪里不舒服啊？”老师耐心地说。

患者：“还有就是天气一变，我腿就疼，之前听大夫说有关节退行性病变。”

老师：“天气变冷或者吹风就疼吗？”

患者：“嗯，就是”

老师检查眼睑和咽喉都有充血，舌质红，唇色黯，舌质黯紫，面油，潮红，腹力强，胁下抵抗，下肢蜕皮，脉弦数。

处方：

桂枝   茯苓   牡丹皮  桃仁   白芍   牛膝   酒大黄

共8付，2.2服法，一天2次

二诊9.10

早晨，患者刚进门，我明显发现她的面色改善好多，没有以往急躁的感觉，表情也舒张了很多，看起来状态很不错。

老师：“唉，您过来坐，耳鸣的吃完药怎么样了？”

患者激动地说：“多亏了您啊，张大夫！我这个病5年了，到处看都没看好，吃了您8付药，几乎不响了。太感谢您了！”

老师：“效果挺好啊，您感觉吃了药缓解了百分之多少啊？”

患者：“80%有了，才8付药！你真的太牛了，我都不知道青海有您这样厉害的大夫。”

老师：“有效就好，我再给您开点药，回去继续吃。”

老师检查眼睑和咽喉没有以前红，舌质淡红，舌质黯紫变淡，面部出油减少，潮红减少，唇色黯变浅，腹力中等，胁下抵抗减少，下肢蜕皮消失，脉数。

患者：“好。”

桂枝  茯苓   丹皮  桃仁  生白芍  牛膝  酒大黄

共12剂，3.2服法，一天2次



按语：
《黄煌经方使用手册》介绍桂枝茯苓丸说：

【适用人群】：体格比较健壮，面色多红或潮红，或黯红，或发青，或面部皮肤粗糙或鼻翼毛细血管扩张，眼圈发黑，唇色黯红，舌质黯紫或黯淡，舌边紫色或舌底静脉怒张等；皮肤干燥易起鳞屑，特别是下肢皮肤更为明显，或下肢皮肤色黯，发黑，膝盖以下发凉，易生冻疮；腹部大体充实，尤其是小腹部，脐周尤其是脐左下部充实而有力，有明显抵抗感。

【加减与合方】：加大黄和牛膝适用于闭经、多囊卵巢综合征、子宫内膜增殖、恶露不尽、子宫内膜炎、腰椎病、痔疮等见面黯红、腹痛便秘等疾病。

此患者年龄61岁，身高160㎝，体重58㎏，体型胖壮，咽喉、眼睑充血，面部出油，面色潮红，唇色黯变淡，腹力强，胁下抵抗，下肢有蜕皮现象，说话底气足，非常适合桂枝茯苓丸。虽然在加减与合方中提出加大黄、牛膝是治疗妇科疾病，但张老师根据患者体质状态选择适合她的桂枝茯苓丸，竟然对于耳鸣也有出其不意的效果。

点评：
非常好的一个案例，描述简洁明了。还是前面提到的一个问题，如果这篇文章发公众号，用于大众科普，可以把黄煌老师经方使用手册上的内容完整详细做一个引用，相当于中药说明书。如果是作为医案，我们的引用不妨简洁。


该患者面色黯、唇色黯，但是黏膜有充血，腹力充实，精神急躁，说明是瘀体，而非虚体，也就是瘀血指征。而且符合桂枝茯苓丸的面腹腿三联征，所以用桂枝茯苓丸，加大黄牛膝，相当于加强化瘀功效。表明该患者是瘀血体质的耳鸣病，通过活血化瘀，改善了耳部小血管循环，从而缓解耳鸣。

天渠生

转方治疗10年失眠案

2024年8月6日门诊来了一位病人，一见到张老师就开始说，“10年来我没睡过一个好觉，听别人介绍我来找你，你一定给我好好看看啊。”“来你先坐，给我说说，你哪儿不舒服啊？”

经问诊得知，该患者失眠10年，在服用药物曲唑酮才能勉强入睡，服西药曲唑酮后睡眠还行，夜间起夜4—5次，脑鸣。问诊之后张老师通过查体发现，该患者下肢水肿，右下腹有压痛，舌尖红，眼睑红，根据以上症状，张老师予以猪苓汤合当归芍药散。

阿胶  猪苓  茯苓   泽泻  滑石粉  当归  白芍 白术  川芎
共9付  吃三天停一天

9月11日该患者来虎台社区经方门诊就诊，进门的第一句话就是“张主任是你救了我啊”，患者表示吃药之后所有症状都有好转，能睡着了，自从开始吃中药就不吃曲唑酮了，夜间起夜就一两次，脑鸣有一点点减轻了，经张老师查体之后换处方了，改用黄煌老师验方八味除烦汤合八味解郁汤。

柴胡     白芍       枳壳      炙甘草
黄芩     炒栀子     连翘    姜半夏
厚朴    紫苏梗      茯苓
共12付    吃三天停一天

9月26日该患者来医院就诊，说失眠基本上好了，睡眠质量好，夜尿也没有了，就是脑鸣还有但是比之前减少了，通过患者反馈张老师经过查体又改处方，这次处方为桂枝茯苓丸+牛膝、大黄

桂枝      茯苓    牡丹皮    炒桃仁
生白芍   牛膝     大黄
共10付  吃二天停二天

按语:
患者曾三次就诊，第一次就让困扰患者十多年的失眠还有其他伴随的不适症状也慢慢褪去。

常常有人说针灸立竿见影，其实经方何尝不是如此。根据黄煌老师“方-病-人”诊疗体系，只要方证相应就会效如桴鼓，“方对症，喝口汤；不对症，用船装。”并且张老师从始至终使用方剂都不一样，也许我们平常会认为开药以后只要患者有效果方剂就不会变化，会让患者继续服用，不，这并不是经方人的思路，经方的随动性往往就在一瞬之间，效果也不尽相同，所以学经方一定要胆大心细。

（大段摘录《黄煌经方使用手册》条文略去）

点评：
这位老师记录很到位，叙述详略得宜，按语也有独到思考，美中不足在于引用的条文太多，几乎用到每张方的条文都提了个遍，淹没了文章主干。故而做了部分删减。


这一个案例首先看初诊，该患者失眠伴尿路刺激症状，故而用猪苓汤打底；右下腹压痛，加归芍散，考虑有瘀血，也就是血水不调。初诊即见效果，而且起夜少了，说明判断准确。这时候张老师二诊换方，站在旁观角度进行猜想，是否跟患者属于情志病有关？


对于此类患者，要么是主观上的多疑多虑，必须不断进行调整；要么从客观上讲，容易产生耐药性，又或者患者本身夹带其他症状。故而后面二诊三诊分别用了解郁除烦、活血化瘀，同样有效。