苏北村-张艳-心功能不全案例

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体质辨识有讲究，从大柴胡到桂枝汤……

苏北村-张艳-心功能不全案例
   泗洪老年病医院
患者 许某 女 77岁 身高168cm，体重72kg。2024.10.10 初诊
主诉：胸闷、心慌3年，加重1周。
现病史：患者近3年来稍活动后，或者多走两步就出现胸闷、心慌，伴有出汗，全身无力，头晕，无胸痛。有恶心感，无呕吐，有口干，胃胀，饮食一般，大便1-2天一次，便质干，难解。夜尿2-3次。
既往史：冠心病病史5年，心功能不全病史3年。长期口服阿司匹林肠溶片、单硝酸异山梨酯片、速效救心丸、阿托伐他汀。
辅助检查：心电图示：窦性心律，T波改变，冠脉造影示：左前降支狭窄55%（2023-09-12）
家族史：不祥
体征：患者体壮，精神面貌差，长脸，面色苍白，脸上肌肉松弛，眼睑淡，舌质淡红，苔白腻。脉虚数。
腹诊：腹部微膨隆，腹力3/5，心下按之痞硬。
处方：大柴胡汤合半夏厚朴汤
柴胡20 g黄芩15g 姜半夏15 g 白芍15g 枳壳20 g熟大黄10g  厚朴15 g 苏梗15 g 茯苓15g 干姜5g  7付
2024-10-21 二诊
患者吃完上方后，胃胀好点，大便好解了，但是仍是心慌、胸闷，容易出汗没有缓解。脉虚弱。腹诊：有振水音。结合患者的皮肤白、脉弱、心慌、出汗、头晕、振水音等证，我重新换了思路。
处方：桂枝汤去白芍合外台茯苓饮合苓桂术甘汤
桂枝10g， 肉桂5 g，炙甘草10 g，红枣20g ，茯苓20 g，白术10 g，人参10 g干姜10 g，枳壳15g， 陈皮15 g。7付
2024-10-29 三诊
现病史：心慌、胸闷、出汗好转，活动后也好了很多，感觉身上也有点力气了。
原方10付  1/2服法。
按语：该患者首诊的时候，笔者认为她外表是一个高大，看上去强壮的人，腹诊心下有痞硬，再加上她胃部不适，认为她是大柴胡汤人，就用了大柴胡汤合半夏厚朴汤。二诊的时候笔者又重新思考思路：

1、从整体看这个患者，虽然从体型看，患者高大，但是患者整体的肌肉是松垮垮的，精神是差的，包括脸部的肌肉特别松软下垂，她是个虚性体质，脉弱，汗多、心慌等，是桂枝人。而大柴胡汤人，是个实性体质，面部肌肉是僵硬的，表情是严肃的，脾气容易暴躁的，容易出汗，有食欲不振、嗳气、恶心、呕吐、反酸烧心、口干口苦口臭的，特别是腹诊的时候，腹部是膨隆的，按压充实有力或拒按的。而这个患者她的腹诊时腹部看上去虽然是腹部是膨隆的，但是腹力只有3/5，心下有痞硬，这个是虚性的，她不拒按，并且也没有疼痛感。就像黄煌老师说：心下痞还有津液亏损的几种情况：1）桂枝人参汤；2）生姜泻心汤；3）大半夏汤。这个案例也让笔者对方证有了进一步的认识，不是所有的桂枝人都是体瘦的，要看整体状态，辨证要灵活，不能死板。因患者有胸闷，就去掉了白芍。

2、患者有胸闷、腹胀、有恶心感、二诊时，还有振水音，这些是外台茯苓饮的方证。《外台秘要》中的茯苓饮：治心胸中有停痰宿水，自吐出后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。黄煌老师用外台茯苓饮也有许多治疗心功能不全的成功案例。我也是受到这个启发，就选用了外台茯苓饮。

3、患者有头晕、心慌、胸闷，多走几步症状就加重，这些也属于是桂枝药证的气上冲的表现。苓桂术甘汤证是水饮停留心下，并出现心悸、胸闷、腹胀、头晕、震颤等症状的状态。多见于循环系统疾病、消化系统疾病、精神心理疾病以及眼病等。该患者以心慌为主诉的心功能不全，临床表现有疲劳感、汗多、胸闷等。至此，方证相应，效如桴鼓。正如条文《伤寒论》67条:伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头晕，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇着，茯苓桂枝白术甘草汤主之。《金匮要略》第12条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。