山东二村-王长巽-防己地黄汤治疗神昏谵语案

崔德强

防己地黄汤治疗神昏谵语案

王长巽

丁某  年龄：77岁  身高：167cm 体重：51kg  职业：退休                                       

主诉：行走不稳2年，烦躁4天。

现病史：患者于2年余以前曾发作脑出血，后经积极康复治疗，遗留视力减退，周身乏力，行走不稳。2024-09-20号，因大怒出现意识不清，语无伦次，烦躁不安，夜间为著，甚时弃衣而走，高声呼叫。平素时感心慌胸闷，活动后加重；纳少，睡眠差，小便尚可，大便2-3天1次。

实验室检查：红细胞总数 3.86×1012/L↓，血红蛋白 123g/L↓，红细胞压积 36.1L/L↓，红细胞分布宽度SD 58.9fL↑，尿酸490.93umol/L，直接胆红素9.11umol/L，总胆红素27.16umol/L，肌酐115.95umol/L，天冬氨酸氨基转移酶40.94U/L，r-谷氨酰基转移酶51.23U/L，钾离子2.87mmol/L。

既往史：既往有“心肌梗死、心房颤动”病史20年余，“窦性心动过缓”10年余；“颈椎病”病史5年，“肺气肿”病史3余年；“上消化道出血、脑出血、视物模糊、慢性心功能不全”2年；

家族史：患者否认家族中有重要遗传病及传染病等病史记载。

查体：体瘦，精神萎靡，对答不切题，舌尖红，少苔，脉细数。

处方：防己地黄汤加减。

生地黄100g  防己10g  桂枝10g  

防风10g     甘草10g  茯苓30g

高度白酒2两

5剂，水煎服，早晚分服。

2024年9月30日，二诊。

主诉：患者上述症状减轻，未再出现烦躁及夜间独语不休，现症见白天嗜睡，精神略不振。舌红，舌苔较前有所好转，脉沉细。

处方：

上午：麻黄10g 熟附子20g 甘草20g 茯苓30

下午：生地黄150g 防己10g 桂枝10g 防风10g 甘草10g 高度白酒2两

各5剂，分煎，上午服麻黄附子甘草汤，下午及晚上服防己地黄汤

五日后电话随访，患者上述症状大减，无明显其他不适，随诊。

按语：

《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》说：“防己地黄汤  治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。防己一分，桂枝三分，防风三分，甘草二分。上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁。生地黄二斤，㕮咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。”清·尤在泾《金匮要略心典·卷上》说：“狂走谵语，身热脉大者，属阳明也。此无寒热，其脉浮者，乃血虚生热，邪并于阳而然。桂枝、防风、防己、甘草，酒浸取汁，用是轻清，归之于阳，以散其邪。用生地黄之甘寒，熟蒸使归于阴，以养血除热，盖药生则散表，熟则补衰，此煎煮法，亦表里法也。”清·陈修园《金匮要略浅注》认为此证是：“风迸入心，风乘火势，火藉风威。”故见妄行如狂。并且“此方他药轻而生地独重，乃治血中之风也。”康义军副主任医师临床体会到防己地黄汤的方证是：独语不休，言语无序，行为无状。观此案患者彻夜独语不休，语言毫无逻辑，并且脉细数，符合防己地黄汤的方证，故用之以养血除热，熄风安神。

本方需加白酒煎服，因地黄本滋腻碍胃，加酒煮后可借酒之清气除生地之滋腻，避免药后腹胀不适。

  少阴病，脉微细，但欲寐。患者白天精神萎靡，嗜睡。属于少阴病提纲。麻黄附子甘草汤适用于少阴病进展过程中内外无证的阶段。

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见到活生生的“防己地黄案”了，受益匪浅。