四逆汤的本意是什么？

衡阳唐亚军

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之（318）。

汤证：四逆散

处方：柴胡   芍药   甘草炙   枳实破，水渍，炙干

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

第318条，四逆散到底归于哪类病，也是一直有很多争论。

胡希恕认为这个不是少阴病，根本就是个少阳病。但如果放在少阳，根据其条文症状及方后加减用药来看，其阳热表现也并不明显。

本方冠以“四逆”为名，提示有四逆的证候，也就是四肢不温，看起来有阳虚状。太阳传病，阳热极掉头，也会出现四逆证，但本条明显不是。

为什么会出现这个症状呢？

条文用“少阴病”指出这个病的由来，说明四逆散证与表病阳虚证存在关联，患者有基础代谢不旺的前提条件。因为身体存在气血运行不畅、输布能力差的基础前提，所以“肌腠”遇寒后，出现整个气机呆板，反应迟滞，基本没有抵抗。这个证不象麻黄汤证那样，正气有余，还能做积极的斗争，欲争之与汗。

所以，个人认为，四逆散证病机是其人被寒所郁困，气机不能舒展造成。   

参《金匮要略》第二十一5条，“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”，方用枳实破结气，芍药凉血补阴，且缓和急痛，以药测证，当为产后气滞血瘀，瘀而化热的用方。其方后补注，本方还可用于阳性痈脓，服药时，可用麦粥送服，以扶正气。   

据此，我们完全有理由认为，本方以“枳实芍药散”为主，其中的芍药和甘草能缓急，类似于“芍药甘草汤”的理解。而本方加入柴胡，可以看做是临床因为气血淤滞，始有化热而设。

“枳实芍药散”没有被人收录到《伤寒论》中。与此类同的，如桂枝二越婢一汤，同样没有收录越婢汤，而是直接讲其变方。

条文随后有补充。

少阴病“四逆”的同时，其人“或咳”，提示表病未解，或已侵犯肺系；“或悸”，提示病入里犯心；“或小便不利”，提示病入里化热，或因寒而积水在内；“或腹中痛、或泄利下重者”，提示病犯太阴或厥阴，这都是寒邪欲入里传病。此下利，也不是热因的下利，而是寒因的下利。

针对以上兼证，其方后提示了相应的加减用药。

“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”，这是提示寒重，可参小青龙汤；“悸者，加桂枝五分”，这是提示寒重伤心阳，可参柴胡桂枝汤，此时桂枝即可散外寒，又可补心阳，如果再有“小便不利者，加茯苓五分”，提示寒水有积； “腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，再加薤白三升”，也是提示寒重。

以上都以四逆散为基础，多加热药，以应对不同症状。据此反推，四逆散证是寒证偏多，可以理解为寒邪压迫，导致出现一些气血不畅，四肢末节血运较差，四肢不温的一些初表症状。所以，后世有人总结，四逆散的“四逆”症，这个四肢不温，上肢止于肘，下肢止于膝，遇温则缓，但并未到全面阳虚“厥逆”的地步。

四逆散是个散剂，中药散剂的好处是吸收快，作用快。其后方注“上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服”。因为是草木类的药末子，“方寸匕”换算下来，也就是不超过3 克的样子，哪怕是一日三服，也最多9克。所以四逆散临床上，也只是个权宜之药，对身体寒热的影响不大，目的是快速导通气血，寒逆自止。

必须提及，四逆散与小柴胡类方，有着明显的病阴阳寒热的不同，临床上要仔细分辨。

临床上，如果寒证明显，本方是可以去柴胡不用的。

临床现因寒而实，气机不畅的腹痛证，也可以加枳实。比如第279条的桂枝倍加芍药汤，桂枝加大黄汤，都可以这样处理。

罗本逊

四逆应该为回逆，四逆散证应为少阴病的鉴别证。这样纲目清晰，再去理解四逆散证就清晰了

hejifeng

本人理解此条是四逆散与少阴病主方四逆汤的鉴别

衡阳唐亚军

罗本逊 发表于 2024-10-19 19:13
四逆应该为回逆，四逆散证应为少阴病的鉴别证。这样纲目清晰，再去理解四逆散证就清晰了 ...

我也曾经困惑过，这个方，到底分配给六病的哪一类。后来，还是觉得，本方列为厥阴之表，怎么都说的过去。

衡阳唐亚军

hejifeng 发表于 2024-10-20 09:25
本人理解此条是四逆散与少阴病主方四逆汤的鉴别

阴病有程度不同，所以可以分三而论。。。我理解的少阴，是阴病之初。而厥阴，是纯纯的里阴病，不挟带少阴表病的症状。这可能与您的理解不一样。
具体，可参阅“三阴三阳”位置图-经方读书会-经方医学论坛 - 中国经方医学专业学术论坛 - Powered by Discuz!  https://www.hhjfsl.com/bbs/thread-151637-1-1.html

haha

罗本逊 发表于 2024-10-19 19:13
四逆应该为回逆，四逆散证应为少阴病的鉴别证。这样纲目清晰，再去理解四逆散证就清晰了 ...

是回逆，四逆散属于少阳病。

医海一粟

       少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）
      是否可以理解为-- 临证时若遇病人：或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，（若其脉微细但欲寐）病属少阴证，（当四肢觉冷发凉时）为四逆，四逆散主之。

衡阳唐亚军

医海一粟 发表于 2024-10-21 20:14
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）
       ...

这么说吧，正常人因寒太甚，都会有四肢厥冷，这是其常。气血旺的人，情况要轻一些。要是寒钻太甚，入里致病，还有279条的桂枝倍加芍药，在它的基础上，可以有小建中，也可以有第100条的小柴胡。
这三个证，明显都有初时，因寒入里太深，造成气血不行（前二者）或寒化热（小柴胡）的情况。

所以，四逆散的后续证，恰是说明当下属于寒化热，而基础，仍是寒入里造成。这个热，是淤热，也可以是应激病热。

有是证，当然有是药。这就是本方用柴胡的道理。
然而，毕竟是个兼证，所以，柴胡并不是本方的主药。

下心

少阴病      体病用四逆散

衡阳唐亚军

医海一粟 发表于 2024-10-21 20:14
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）
       ...

可以这样理解。少阴证是外寒甚，而人本有虚的表病阶段。四逆散证，本质上也可以是外寒甚，外寒压迫导致的气血不展。比四逆散更重时，还可以考虑到当归四逆，以温血的方式来解四逆证。两者的共同点是里阳并不无不足，而是气血淤滞，所以采取舒展气血，改善代谢的办法以回阳。

附子类的四逆汤，是本质的里阳虚的厥冷证，不止四肢逆冷。因为热药易伤阴血，所以，使用的单纯的四逆汤，或附子干姜类方，必须是阴血没有过多损耗。真到全面的阴阳气血俱虚时，四逆汤类方，是必须同时照顾阴液的，比如四逆通白类。