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本帖最后由 衡阳唐亚军 于 2024-10-19 16:54 编辑
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之（318）。 汤证：四逆散 处方：柴胡 芍药 甘草炙 枳实破，水渍，炙干 上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
第318条，四逆散到底归于哪类病，也是一直有很多争论。 胡希恕认为这个不是少阴病，根本就是个少阳病。但如果放在少阳，根据其条文症状及方后加减用药来看，其阳热表现也并不明显。 本方冠以“四逆”为名，提示有四逆的证候，也就是四肢不温，看起来有阳虚状。太阳传病，阳热极掉头，也会出现四逆证，但本条明显不是。 为什么会出现这个症状呢？ 条文用“少阴病”指出这个病的由来，说明四逆散证与表病阳虚证存在关联，患者有基础代谢不旺的前提条件。因为身体存在气血运行不畅、输布能力差的基础前提，所以“肌腠”遇寒后，出现整个气机呆板，反应迟滞，基本没有抵抗。这个证不象麻黄汤证那样，正气有余，还能做积极的斗争，欲争之与汗。 所以，个人认为，四逆散证病机是其人被寒所郁困，气机不能舒展造成。 参《金匮要略》第二十一5条，“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”，方用枳实破结气，芍药凉血补阴，且缓和急痛，以药测证，当为产后气滞血瘀，瘀而化热的用方。其方后补注，本方还可用于阳性痈脓，服药时，可用麦粥送服，以扶正气。 据此，我们完全有理由认为，本方以“枳实芍药散”为主，其中的芍药和甘草能缓急，类似于“芍药甘草汤”的理解。而本方加入柴胡，可以看做是临床因为气血淤滞，始有化热而设。 “枳实芍药散”没有被人收录到《伤寒论》中。与此类同的，如桂枝二越婢一汤，同样没有收录越婢汤，而是直接讲其变方。 条文随后有补充。 少阴病“四逆”的同时，其人“或咳”，提示表病未解，或已侵犯肺系；“或悸”，提示病入里犯心；“或小便不利”，提示病入里化热，或因寒而积水在内；“或腹中痛、或泄利下重者”，提示病犯太阴或厥阴，这都是寒邪欲入里传病。此下利，也不是热因的下利，而是寒因的下利。 针对以上兼证，其方后提示了相应的加减用药。 “咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”，这是提示寒重，可参小青龙汤；“悸者，加桂枝五分”，这是提示寒重伤心阳，可参柴胡桂枝汤，此时桂枝即可散外寒，又可补心阳，如果再有“小便不利者，加茯苓五分”，提示寒水有积； “腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，再加薤白三升”，也是提示寒重。 以上都以四逆散为基础，多加热药，以应对不同症状。据此反推，四逆散证是寒证偏多，可以理解为寒邪压迫，导致出现一些气血不畅，四肢末节血运较差，四肢不温的一些初表症状。所以，后世有人总结，四逆散的“四逆”症，这个四肢不温，上肢止于肘，下肢止于膝，遇温则缓，但并未到全面阳虚“厥逆”的地步。 四逆散是个散剂，中药散剂的好处是吸收快，作用快。其后方注“上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服”。因为是草木类的药末子，“方寸匕”换算下来，也就是不超过3 克的样子，哪怕是一日三服，也最多9克。所以四逆散临床上，也只是个权宜之药，对身体寒热的影响不大，目的是快速导通气血，寒逆自止。 必须提及，四逆散与小柴胡类方，有着明显的病阴阳寒热的不同，临床上要仔细分辨。 临床上，如果寒证明显，本方是可以去柴胡不用的。 临床现因寒而实，气机不畅的腹痛证，也可以加枳实。比如第279条的桂枝倍加芍药汤，桂枝加大黄汤，都可以这样处理。
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