对白虎汤证“四大”的困惑

林泉高远

白虎汤证，大热、大汗、大渴、脉宏大，几乎所有的教科书上都把这“四大”说成白虎汤证的基本特征，临床上也以这“四大”作为应用白虎汤的依据。但是我从来没有看到这“四大”同时出现的，不知道各位同仁有没有见到这“四大”同时出现。不但如此，在治疗发热疾病中，没有出现这“四大”，我用白虎汤依然非常有效。比如前几日，一小孩生病，壮热，39.5℃，开始恶寒，体温壮热之时不恶寒，壮热时面红耳赤，无汗，口微渴，脉浮，苔黄，投白虎汤，次日体温恢复正常。各位同仁，教科书上说无汗不可与白虎汤，为何此处白虎汤显神效？

haha

伤寒论条文好似一个精简的医案，按照伤寒论条文，白虎汤证大汗时可用，无汗时或许也有效，但可能不是最佳，最佳是大青龙汤。

梦回杏林

　　白虎汤证，大热、大汗、大渴、脉宏大，几乎所有的教科书上都把这“四大”说成白虎汤证的基本特征，临床上也以这“四大”作为应用白虎汤的依据。但是我从来没有看到这“四大”同时出现的，不知道各位同仁有没有见到这“四大”同时出现。不但如此，在治疗发热疾病中，没有出现这“四大”，我用白虎汤依然非常有效。比如前几日，一小孩生病，壮热，39.5℃，开始恶寒，体温壮热之时不恶寒，壮热时面红耳赤，无汗，口微渴，脉浮，苔黄，投白虎汤，次日体温恢复正常。各位同仁，教科书上说无汗不可与白虎汤，为何此处白虎汤显神效？

　　发热按体温曲线可分为三期：上升期、极期、消退期。

　　大热、大汗、大渴说明发热已经到了极期，同时体液流失也已较多，不能再继续用辛温发汗药来散热退热，应该直接清里热、补体液了。
　　
　　而发热处于上升期时，还没到达极期的情况下，一般是无汗的状态，有汗也只是微汗，因为只有无法或微汗，体温才会继续升高。此时的热属于郁热，且体液流失尚少，故可火郁发之，应该用发汗的办法来散热降温以截断病情。

　　前几日，一小孩生病，壮热，39.5℃，开始恶寒，体温壮热之时不恶寒，壮热时面红耳赤，无汗，口微渴，脉浮，苔黄，投白虎汤，次日体温恢复正常。

这种强清内热的治法，虽能暂时缓解症状，但恐留伏邪，因为腠理尚未开泄，表里尚未疏通。
　　

罗本逊

书上说的是典型的，像桂枝汤，大家印象中都是有汗，其实伤寒论本文中也有无汗的。白虎汤不见得一定要有汗。可能医师见的时候已经是出过汗的，又进入了无汗期。所以一定要追问一下病史。莫以单个症状印定耳目。我女儿小时候，发热，无汗，嘴唇特别红，我用麻杏石甘汤无效，改用白虎汤一剂就好了

gugu

罗本逊 发表于 2024-1-17 21:12
书上说的是典型的，像桂枝汤，大家印象中都是有汗，其实伤寒论本文中也有无汗的。白虎汤不见得一定要有汗。 ...

确实经典方证是有病史含义的

zhuhaoyu123

楼主用的好，第168条没有汗出这一症状，但有表里俱热，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，说明临床使用不必拘泥必须有某一个或某几个症。

梦回杏林

　　
　　高热脉浮而无汗，仅微渴，说明表证未解。
　　如果有恶寒，兼太阳表证；如果不恶寒，兼阳明表证。

　　高热、脉浮、无汗、微渴，不是白虎汤证。
　　如果有恶寒，近似大青龙汤证；
　　如果不恶寒反恶热，用白虎（石膏）剂宜加配葛根升麻之类的辛凉解表药。

　　［麻黄升麻汤］中就包含［白虎汤］：
　　麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、玉竹、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、炙甘草、生石膏、白朮、干姜。
　　

林泉高远

我也问过一经方高手，他说白虎汤“四大”确实不对，可能是与白虎人参汤混淆了。
我反复查看伤寒论条文，白虎汤一共有三条，没有一条说白虎汤证有“四大”！在临床中，很多病确实没有高热、没有大汗，可能只是渴、干等，便用白虎汤，而且疗效确切。

汤一笑

白虎汤本就没有典型四大症之说，此说是很近代才出现的。四大症原本在清代是说阳明典型证，因当时认为白虎汤是阳明病主方，逐渐阳明四大症就变成了白虎汤四大症。

白虎汤四大症，五大症之说，真正流行于医界是上世纪六十年代之后的事。

汤一笑

此说自限了白虎汤原本的应用范围，其实是坏事。

汤一笑

另外，白虎汤和白虎人参汤在唐宋基本在唐宋就是合一的，一般在白虎汤后有可加人参等语。

physician

但发热不恶寒，病传阳明，用石膏没错，加不加知母，甘草，粳米，看热重程度及津伤程度。所以此病例有效也不奇怪。