从栀子豉汤谈“心中懊憹”

叮当

从栀子豉汤谈“心中懊憹”

病历资料：

患者胡某，女性，54岁，身高158cm，体重48kg      

入院时间：2023年2月15日

主诉：剑突下、胸骨处疼痛间作半年余，加重2月

现病史：患者2022年7月出现剑突下、胸骨处疼痛间作，时有连及左后背，与进食前后无关，伴有烦躁汗出，头昏不适，胸闷心慌，下肢麻木无力，当时未至医院就诊。2022年12月10日患者感染新冠病毒后上述症状加重，至我院查胃镜提示慢性胃炎，后于省中西医结合医院、南京东部战区总医院多次就诊，查D-二聚体、心肌酶谱、心电图等均无异常，胸部CT示：右侧水平裂纤维硬结，两肺散在纤维条索。经门诊诊治，症状无明显缓解。入院时见：患者神清，精神可，胸骨后及剑突下疼痛不适，与进食无关，伴有头昏，胸闷心慌，平素易烦躁汗出，易生口腔溃疡，怕风怕冷，下肢常有麻木无力感，现无发热，无咳嗽咯痰，无耳鸣脑鸣，无视物旋转等症状，纳食正常，夜寐差，需安眠药辅助睡眠，小便时有灼热感，大便时难解。

既往有“乙肝小三阳、高脂血症”病史，未服药；有“睡眠障碍”病史10余年，平素服用“艾司唑仑片”；有“甲状腺结节”病史1年，2022-02-03查甲状腺彩超示：甲状腺左叶结节样病灶，弹性评分2分，TI-RADS 4A类；有“慢性胃炎”、“食管炎”病史1年余，否认高血压等其他慢性病史；否认结核等其他传染病史；否认其他重大手术史，否认输血史，已停经三年。

入院后完善相关检查：血常规：白细胞计数5.42×10^9/L，红细胞计数3.83×10^12/L，血红蛋白：123g/L，单核细胞百分比 8.3%↑；血生化：总蛋白57.2↓，球蛋白14.6↓，氯111.1↑；尿常规、血清肌钙蛋白、心肌酶谱、凝血功能、电解质、甲功七项均在正常范围内。心电图、心脏彩超及肺功能均无异常。TCD：双侧椎动脉颅内段流速增快。头颅及颈椎MRI：颅脑MRI平扫未见异常，附见：右侧上颌炎症；左侧乳突少许炎症可能，颈椎退行性改变，颈3/4、颈5/6椎间盘突出。动态心电图示：平均心率是69bpm，窦性心律，房性早搏有4次。腹部B超：胆囊息肉样改变，右侧肾脏囊肿。

黄煌教授查房：

望诊：目光尚有神，形体偏瘦，皮肤滋润，头发乌黑，有油光。唇红，眼睑红，咽红，舌尖红，苔黄腻。

问诊：胸闷气喘，多汗，时有心慌，易烦躁，剑突下、胸骨处疼痛，咽痛、牙龈肿痛、口腔溃疡多发。纳食可，大便正常，时有小便灼热感，夜寐差。

腹诊：腹软，无压痛，腹主动脉搏动感不明显。

切脉：脉滑。

根据舌脉、腹诊等，黄煌教授认为患者口唇红，咽红，眼睑红，舌尖红，常生口腔溃疡，诸多黏膜红赤，属于热证，心慌而常有烦躁，剑突下及胸骨部位疼痛，正合经典条文“胸中窒”“心中结痛”“心中懊憹”，符合栀子豉汤的方证特点。《伤寒论》云：“发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。”（76）“发汗若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”（77）“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”（78）

处方：

炒栀子15g  炒淡豆豉20g  六一散20g  淡竹叶10g

讲解：

栀子豉汤由栀子、淡豆豉组成。栀子主治烦热而胸中窒者，兼治黄疸、腹痛、咽喉疼痛、衄血、血淋、目赤等。“心中懊憹”一词，伤寒原文中就有解释：“烦热、胸中窒”，烦热，烦是心里苦闷、急躁；热是身体热。身体热不是单指体肤怕热，例如此患者，怕风怕冷，但她咽红、眼睑红，且多发咽痛、牙龈肿痛、口腔溃疡，黏膜充血，这就是热的表现，不能把自己的思维拘于表浅。《伤寒论考注》：“烦是内热，热是外热”。烦是病人所觉知，热是医家所诊得也”。“胸中窒”，即胸部有重压感、窒塞感、呼吸不畅感甚至疼痛感等，如短气、气喘。所以，烦热、胸中窒以及心中懊憹等症状均为一种自觉症状，相当于胸闷、抑郁、焦虑、失眠等，与此相伴的往往会有出汗等躯体症状。临床所见，烦热而胸中窒者，多易出现咽痛咽红、目赤、鼻衄、小便短赤涩痛、舌红等，其舌苔往往黏腻较厚，可注意观察。

淡豆豉是药物，也是食物，同样可以起到一个宣郁治烦的作用。此患者气短，还有明显的黏膜充血，可以在栀子豉汤的基础上加上生甘草治口腔溃疡等症，又可缓急止痛，患者又有小便灼热感，所以可以加上滑石组成六一散，临床上，小便灼热、灼痛感都可以用滑石、淡竹叶来处理。

按语：

在这个患者的诊断上，有几个容易辨错的点：

1.患者怕风怕冷，许多人可能就认为是寒，但怕冷不一定是寒，这个患者头发乌黑有油光，眼睑、口唇、咽喉都发红，这些黏膜充血的症状，是这个患者“热”的证据，不能按照虚寒处理，更不能用温药。

2.剑突下疼痛，临床上常可与伤寒原文“按之心下满痛”相合，但此患者无腹满胀感，且腹软，不可用柴胡，用之则易致肝损。

栀子、黄连、连翘均可治烦，黄连之烦是烦悸，栀子之烦是烦闷，连翘之烦是烦而汗，黄连烦悸而心下痞，栀子烦闷而胸中窒，连翘烦汗而咽中痛，此为鉴别点，但临床上三药常可合用。《药征》论栀子“栀子主治心烦也，旁治发黄。故无心烦之证者，而用之则未见其效也”。

本文转自《江苏省中医院普内科中医经典病房》公众号

lonyuu

学习学习，谢谢楼主分享！！！！

niningliuhen

学习了