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本帖最后由 汤一笑 于 2021-12-28 10:09 编辑
肖相如：怎么抓住肯定的疗效？
一 让我骄傲的学生们
我的2005级的硕士、2008级的博士研究生李杭洲，毕业后去了北京四季青医院这么一个小地方，每天的门诊量过百，很多病人都到这个小地方去等着找他看病。
我的2006级的硕士研究生孔海涛，毕业后回到家乡邯郸市，在家开了一个诊所，一开诊每天病人就是70多人。
我的2009级的博士田甜，毕业后在安徽的佛教圣地九华山的脚下开了一个诊所，很多外地的患者也去找她治疗，过着悠闲的田园生活。
我的2009级博士研究生董正平，现在滨州医学院工作，找他看病必须提前预约。
我的2009级的硕士研究生郭理想，毕业后去了新疆克拉玛依市中心医院，这是一家三甲综合医院，每天平均门诊量在150人左右，最多超过200人，是这家医院门诊量最多的医生。
我的徒弟梁峰，在天津中医药大学工作，现在看病也小有名气，一位天津的朋友老母亲心脏不好，久治无效，问我有没有学生在天津，我给他推荐了梁峰，他第一次去找梁峰心里实在没底，因为他看梁峰太年青了，结果吃药一周病情基本控制，心里大为感动。
……
我的学生还有很多，虽然不可能一一列举，但他们都让我骄傲。
我的学生看病疗效比较好，名声很大，我沾光不少。大家很想知道我怎么在教学生。
二 要知道肯定的疗效在哪里
我教学生的重点是教他们怎么学《伤寒论》。
大家都知道学《伤寒论》很重要，但是知道学什么的人可能并不多。
《伤寒论》就是由397条条文构成的，在这397条条文中，主要讨论了113（佚1首方，实为112方）个方和证的关系。
以桂枝汤为例，看方和证的关系。
1 特异性方证等级
太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出；啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）
太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。（13）
2 一般适用等级
太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。（44）
太阳病，先发汗，不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故知在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。（45）
病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。（53）
病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54）
还有第56、67、91、95、164、234、240、276、387、372条。
3 可能适用等级
服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法；若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。（25）
太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。（15）
太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）
4 不适用等级
桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（16下）
若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（17）
凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（19）
还有第29、63、162第。
5 无方可用等级
太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。（16上）
以上是《伤寒论》中和桂枝汤相关的条文。这些条文格式相同，即前面是证，后面是方，方证相连，方证同条。条文的核心是证和方，现在称为方证。条文讨论的是方和证的适用等级。
特异性适用等级：主之。即方对证有特异性的关联，适用等级最高，可以达到方到证除的特效。我将之称为“特异性方证”，具有高效、快捷、精准的优势。
一般适用等级：宜。“宜”的一般适用等级不如“主之”的特异性等级那么好，就是有效率和有效程度都比特异性等级差一点，但也只有这种选择是最好的。
可能适用等级：与或可与。“与或可与”的可能适用等级比“宜”的一般适用等级又差一点，就是有效率和有效程度都比一般适用等级又差一点，但也只有这种选择是最好的。
不适宜等级：不可与。不适合用桂枝汤，也可以理解为桂枝汤的禁忌证。
无方可用等级：观其脉证，知犯何逆，随证治之。一个证没有可供选择的方，就用这一原则。这一原则被认为是现在“辨证论治”的渊源。这一原则的优点是适用性强，可以适用于任何证。有了这一原则，中医可以对任何疾病的任何证进行治疗，不会没有治疗方法。如果对于西医没有针对性的治疗方法的疾病，中医的辨证论治就体现出很强的优势。如果针对上述方证而言，则辨证论治具有不确定性，特别是疗效不可能达到上述方证的程度。
三 怎么抓住肯定的疗效
通过以上分析，可以得出的结论是：《伤寒论》的核心是方证，方证中的精华是“特异性方证”；辨证论治是无方可用的时候，退而求其次的无奈之举。
方证的疗效是肯定的，抓住了方证就抓住了疗效；特别是“特异性方证”，具有方到证除的特效，抓住了“特异性方证”，就抓住了肯定的疗效。方证的运用简单明确，即使是理论水平并不太高的医生，也不会出现操作误差，可以确保疗效。
辨证论治只是原则，并不是肯定的疗效。即使辨证论治的过程完全规范，也不一定能获得可靠的疗效。如果医生的理论水平和临床经验不够，则更容易出现操作误差，影响疗效。经常的情形是，对于同一个病人，请几位很著名的医生来辨证论治，开出的方并不能完全一样，显然，这几个不同的方中，疗效最好的肯定只有一个，甚至一个都没有。
我教学生学《伤寒论》，首先是背会原文，然后抓住方证，特别是抓住“特异性方证”。并且在理解《伤寒论》原意的基础上，根据自己的临床实践总结、升华新的“特异性方证”。临床上能用的“特异性方证”越多，疗效就越肯定。在此基础上，努力提高“辨证论治”的水平，确保“辨证论治”过程的规范，减少操作误差，在无“特异性方证”可用的时候，尽量提高“辨证论治”的疗效。这样，整体的疗效就不会太差。
如果在学习《伤寒论》的过程中，只注重“辨证论治”，不抓住方证，特别是忽略“特异性方证”，首先就将肯定的疗效放弃了，就只抓住了一个灵活的原则，并没有得到肯定的疗效。
现在整个中医界重视经典，重视《伤寒论》的人并不多，能真正学明白《伤寒论》的人更是少之又少。高等中医院校的教材是现阶段中医理论研究的最高水平和主流认识，中医人才都是用教材培养出来的，教材主导着中医的方向。历版《伤寒论》教材在总结《伤寒论》的学术成就是，第一条是创立了六经辨证的体系，第二条是确立了辨证论治的原则。强调的是《伤寒论》对辨证论治的贡献，没有提《伤寒论》中的方证，更没有人提“特异性方证”。整个中医界也强调的是辨证论治，基本放弃了方证，特别是放弃了“特异性方证”。在这种导向下，提高中医的疗效就失去了基础，这可能是为什么我们总感觉中医的疗效不升反降的原因吧！
医学只有按照张仲景提供的方向，在继承张仲景提出的“特异性方证”的基础上，每个医生都能不断的积累能够方到证除的“特异性方证”，医学才能不断的提高疗效，如果所有的证都找到了有特效的方，中医疗效肯定就会令人满意了。中医如果放弃了方证和对“特异性方证”的积累，追求的只是具有普遍适用性但并不具有可靠疗效的“辨证论治”的原则，能留下的就只是一个原则，并不能积累可靠的疗效，医学就会越来越空洞，疗效也会越来越差。
附录： 肖相如：“慢性肾衰合并发烧和小柴胡汤之间具有特异性的关联，就是小柴胡汤对慢性肾衰合并发烧有特效。这是我摸索的“特异性方证”。仿《伤寒论》成例，可表述为：慢性肾衰（一说尿毒症）合并发烧者，小柴胡汤主之。”（注：本出于时振声先生，尿毒症患者发烧大多符合“呕而发热”） “慢性尿感发烧者，小柴胡汤合导赤散主之。” 徐州演讲扩展：正气不足的发烧，舌红、苔薄黄、脉弦细者，小柴胡汤主之；舌淡、苔薄白、脉浮弱或浮缓者，桂枝汤主之。
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发表于 2021-12-21 16:31:24
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