黄师医案拆解之失眠

木向阳

失眠


选自黄师的三则医案
【案一】某女，28岁，春节期间生活不规律，昼夜颠倒，节后一个月来一直失眠，彻夜不眠，每隔四天（第五天）可以睡一次，之后进入下一个周期。现精神紧张牙齿酸软、善忘。月经正常，有血块，月经期有痤疮；经常便秘，腰痛，左少腹压痛，皮肤干，易脱屑，脉弦滑，有子宫囊肿，年前吃药两个月不效。   处方一：桂枝茯苓丸+大黄 【案二】某女35岁，失眠：眠浅，一有动静就醒，醒后难眠，经前乳胀明显，经期4天，舌暗紫，面黄有斑（自述皆为近两年出现的），眼睛内下角发暗。
处方二：八味活血汤+青皮
【案三】某女32岁，失眠，夜里容易醒，醒后难眠；月经量少，经前乳胀，痛经；易腹胀，大便不畅，有时干；腰酸。舌有紫点，下巴多痤疮，形凸色暗，去年考试时引发；
处方三：桂枝茯苓丸+八味活血汤
思语：失眠的治法多样，或从情绪入手，或有热，有寒，或有痰湿等等。
本处三案主从淤与郁考虑。<案一>注重点在，月经有血块，左少腹压痛，皮肤干，易脱屑；此为淤血证表现。加之，腰痛，子宫囊肿（多为湿与淤结合），痤疮等等，也可看做淤血导致。另外此处病人便秘，所以再加大黄。

<案二>经期乳胀，柴胡体质居多。另外舌暗紫，也可看做淤血表现。当然近两年面黄有斑，要么是淤要么是血水不调居多。总结就是柴胡体质的淤血证。

那么为何不用上述的桂枝茯苓丸？此方有腹诊，舌面诊，腿诊三个辨别点。
舌面诊：舌下静脉曲张，或舌边有紫点，舌暗紫等。面部则脸色多发暗，暗红或潮红，若有痤疮，也是暗红色，疮体饱满硬结，久不消失。唇色也暗红或发紫居多。腿诊：小腿皮肤多干燥，严重的脚后跟会开裂，冬天易有鳞屑，下肢易冷，部分还会有单脚浮肿。
腹诊：左下腹压痛居多。
此案虽有淤血，但用桂枝茯苓丸指针不足。故选八味活血汤。足矣。

<案三>同样是柴胡体质的有淤血，但此淤血明显比上案严重。故选用时，更应增加去淤能力。想来血府逐瘀汤也是可行的。


最后区分如下几个方
八味活血汤：柴胡体制的淤血证，应该是比较轻的

八味活血汤+桂枝茯苓丸：比上述淤血更严重些

血府逐瘀汤：柴胡体质的淤血证，相比严重些，但同时也会有一些固定痛症，比如头痛，胸痛等等。

小柴胡汤+桂枝茯苓丸：小柴胡汤证明显，比如有恶心，食欲不好，呕吐等等，当然瘀血证也是存在的。

木向阳

希望更多人，一起分析黄师医案呀。提高医术

梦回杏林

　　如果以{头痛、胸胁痛、心悸、呃逆干呕、急躁善怒}等胸膈以上的症状为主，则适合用[血府逐瘀汤]。

　　长期失眠的患者，都或多或少有“阴血虚”的病机，因为良好睡眠是“养阴生血”的关键。
　　但“阴血虚”通常不是失眠唯一的病机，也不一定是主要的病机。

　　不同的患者失眠的主要病机不同、虚实程度不同、治法方药要针对主要病机、兼顾其它病机、效果才好。
　　[酸枣仁汤]作为治疗“虚劳虚烦不得眠”的代表方，用药的主要方向当然就是针对“阴血虚”，所以重用酸枣仁“二升（180克）”。
　　但方中配伍的其它几味药，兼顾了慢性失眠的其它几种常见病机：
　　茯苓　－〉　痰饮水湿
　　知母　－〉　阴虚烦热
　　川芎　－〉　气滞血瘀
　　甘草　－〉　心脾两虚

　　我觉得治疗慢性失眠属于“虚证”者，都可以用[酸枣仁汤]化裁：
　　偏于“肝阴虚、肝血虚”者，用药遵循原方比例
　　偏于“痰饮水湿”者，重用茯苓，加白术、泽泻、半夏
　　偏于“阴虚烦热”者，重用知母，加生地、地骨皮
　　偏于“气滞血瘀”者，重用川芎，加桃仁、红花、枳壳
　　偏于“心脾两虚”者，合［归脾汤］

木向阳

梦回杏林 发表于 2019-11-15 11:22
　　如果以{头痛、胸胁痛、心悸、呃逆干呕、急躁善怒}等胸膈以上的症状为主，则适合用[血府逐瘀汤]。

　　 ...

学习了

梦回杏林

木向阳 发表于 2019-11-15 14:42
学习了

　　理论分析而已，纸上谈兵罢了。

liwei15

梦回杏林 发表于 2019-11-15 11:22
　　如果以{头痛、胸胁痛、心悸、呃逆干呕、急躁善怒}等胸膈以上的症状为主，则适合用[血府逐瘀汤]。

　　 ...

学习了！