四逆散合桂枝茯苓丸治疗左半身冷

huangxiang

2019年1月24日，王女士初诊，主诉：左半身冷7-8年，另有手掌突然出汗，而晚上手掌皮肤干，干到觉得手掌难以伸展，头昏，晨起口苦。她体型敦实，皮肤白皙细腻。洗碗用洗涤剂，从不带手套，也没粗糙、脱皮。舌诊：舌苔白厚。

腹诊：腹力4/5，腹温正常，胸胁苦满，腹直肌紧张。处方防己黄芪汤合防己茯苓汤：黄芪25克，粉防己20克，白术15克，桂枝15克，茯苓25克，甘草10克，生姜6片，大枣3枚（掰开去核）。3剂。服药后，效果不显。

2019年1月26日，二诊，结合她腹直肌紧张、说到家事伤心掉泪，处方八味解郁汤合五苓散：柴胡15克，炒枳壳15克，白芍15克，茯苓25克，桂枝15克，猪苓15克，白术15克，泽泻15克，姜半夏15克，厚朴15克，紫苏梗20克，甘草6克。3剂。服后反馈：身体感觉轻快些，口苦减轻，异味感减轻。半边身子冷、手掌皮肤晚上干燥未能改善。

2019年2月6日，三诊，将腹直肌紧张与黄芪体质综合考虑，处方：柴胡15克，白芍20克，炒枳壳10克，黄芪30克，粉防己15克，桂枝15克，白术15克，茯苓25克，泽泻15克，甘草10克，生姜6片，大枣3枚。3剂。服后效果不显。左边的胳膊和腿都觉得比右边冷。

2019年2月28日：四诊，推荐同仁堂艾附暖宫丸。服用三瓶，效果不显。问诊：只是左半边手脚冷，小肚子不冷。

2019年3月9日，五诊，舌诊见其舌质淡紫色，处方血府逐瘀汤加黄芪：黄芪30克，柴胡15克，白芍15克，炒枳壳10克，桃仁15克，红花6克，当归10克，川芎10克，赤芍10克，熟地20克，桔梗10克，怀牛膝30克，甘草6克。7剂。服完反馈：刮大风也不怕冷，口苦好多了，手汗减轻，有上火的感觉，放屁多。

五诊完毕，而疗效不显，认真思考：自己总是被她的肤白、丰满的第一印象所误导，总以为她是黄芪人，甚至还说过她是“尊荣人”。其实，一诊时我发现她强烈的胸胁苦满与腹直肌紧张时就大吃一惊，外表和腹证如此悬殊！但是，仍旧在处方时脱离不了“黄芪人”这个误判的窠臼。

至此，实际疗效摆在眼前，已经明确提示我的错误：她虽然看似丰满，其实肌肉坚紧，她虽然没有典型的瘦削的面容，但强烈的胸胁苦满、腹直肌拘紧有力如板状，这些都提示她体力充实，不是虚人、虚症。她的舌质紫，说明体内瘀血；舌苔白厚则指示有水饮。

2019年3月16日，处方四逆散合桂枝茯苓丸：柴胡15克，白芍15克，炒枳壳15克，桂枝15克，茯苓30克，赤芍10克，桃仁15克（捣），牡丹皮15克，甘草10克。6剂。服用第一剂说药太苦，嘱咐加一些大枣。

2019年4月6日微信反馈：服药后疲劳感减轻，感觉身上湿气减轻。左腿仍凉，要不要换药？我说：只要服药后有改善，而又无不适，就可以原方续服。她说现在想上大便的感觉比以前多。我问：食欲是否减退？有影响吃饭吗？她说她的胃口一直很好，食欲如常。我再确认了她没有明显的口渴、无咽干，嘱咐原方加入苍术10克。

全方如下：柴胡15克，白芍15克，炒枳壳15克，桂枝15克，苍术10克，茯苓30克，赤芍10克，桃仁15克（捣），牡丹皮15克，甘草10克。

huangxiang

黄师“方-病-人”思维，是临床之瑰宝。对于“人”（体质）的判断，黄师在《中医十大类方》有明确的标准。而用药的客观依据则在《张仲景50味药证》有谆谆教诲。

总结此案中我之失误，正是“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。

幸亏得到朋友的信任能一直坚持下来，终于使我有机会得以迷途知返。患者是我们最好的老师，此言不虚。

最重要的还是：方证、药证我们要好好学习，这是毕生的功课。今后要更加细致一点，而且努力践行“朝向事情本身”，一切从实际出发，此即：方证相应。

huangxiang

本案再一次说明：腹诊的客观可靠性。我们必须依从客观证据，而非主观臆断。

沐雨听风

纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行！

huangxiang

沐雨听风 发表于 2019-4-7 10:20
纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行！

正是如此。共勉。

xdtyz

这个病人如果换成我开处方，肯定又是柴胡剂合补阳还五汤了

huangxiang

xdtyz 发表于 2019-4-12 07:44
这个病人如果换成我开处方，肯定又是柴胡剂合补阳还五汤了

我前期就是一直停留在自己的第一印象，认为她是黄芪人，故而走了弯路。其实第一诊腹诊时发现她的腹肌紧张度很高，就应该及时调整自己的思路。

xdtyz

huangxiang 发表于 2019-4-12 08:35
我前期就是一直停留在自己的第一印象，认为她是黄芪人，故而走了弯路。其实第一诊腹诊时发现她的腹肌紧张 ...

有的病人是复合型的体质

huangxiang

xdtyz 发表于 2019-4-12 15:37
有的病人是复合型的体质

2019年2月6日，三诊，处方四逆散合防己黄芪汤、防己茯苓汤

2019年3月9日，五诊，处方血府逐瘀汤加黄芪

均不效。

xdtyz

huangxiang 发表于 2019-4-12 15:41
2019年2月6日，三诊，处方四逆散合防己黄芪汤、防己茯苓汤

2019年3月9日，五诊，处方血府逐瘀汤加黄芪

我认为这个医案桂枝茯苓丸活下焦的学很重要

huangxiang

xdtyz 发表于 2019-4-12 15:46
我认为这个医案桂枝茯苓丸活下焦的学很重要

我的用方依据，来自于腹诊：腹直肌拘紧、下腹压痛。且她为壮实体质。

xdtyz

huangxiang 发表于 2019-4-12 15:52
我的用方依据，来自于腹诊：腹直肌拘紧、下腹压痛。且她为壮实体质。

...

很好，你的专研精神，让我们这些医生也自叹不如，真的很佩服你

huangxiang

xdtyz 发表于 2019-4-12 16:05
很好，你的专研精神，让我们这些医生也自叹不如，真的很佩服你

感谢您的鼓励。您太谦虚了。