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发表于 2011-2-4 16:52:02
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一个个体中医的困惑（转帖）
最近一个星期天，我对病人的处理方式，引起家中一场不小的争论。
有一患者，从我原工作的某县历时两天寻来就诊。诉受凉时起荨麻疹，反复发作20年，难眠多梦，头昏心慌，肠鸣便溏，四肢无力10年。在县医院仅做过血尿常规，结果正常。本可按免疫功能失调、植物神经功能紊乱、胃肠功能失调等作为西医诊断，中医辨证治疗即可，但他说县上的中西医都是这样治疗的。我只好建议他做B超、心电图，化验肝肾功能，若有问题，下次复诊带来结果作参考，先开一星期中药煎服。他却迟疑不决。晚上，家人说他是带着怨气失望而走的。家人都怪我不该说那么多废话，直接处方发药，兴许效果还能不错，也不至于白忙半个多小时。
个体行医五年多，这种四诊之后未接受治疗的病历，我以“待治”类按姓氏笔画为序存放，以期患者再来时参考。但是，病家去多回少，病历现已堆积近900份。我用了一个多星期的时间翻阅一遍，本想从中总结点经验教训，结果得到的多是困惑。现以患者没来复诊原因的比例大小为序，约分九类诉说—番，也许有些能稍感于同道。
建议西诊，返回者少
临床上，我一直坚持中医四诊合参、八纲辨证之后，参考西医诊断来判断病情的轻重缓急，再选择中医、西医或中西医结合治疗方案。待患者症状体征消除后，建议其到医院复查，以西医的理化指标参与疗效判定及疗程制定。
这样，在中医诊断结束后，我必然要问西医诊查情况，未做而需要做的检查建议补做。检查确诊后医生与病人都能放心而专一治疗，能愈者争取治愈，不适合中医治疗者也好尽快接受西医治疗。
然而，病人千差万别，难以完全理解而尽力配合，有去无回者多。本来就是找你看中医，你却让去做西医检查，是不是看不准？引起我家争论的那位病人可能就是怀揣这种想法。但医院开单让患者去做西医检查，就没有这种怀疑和反感，个体行医为什么就不同呢?
再有，即使病人愿意去检查，也有不再回来的。原因大概是：查无异常，不知中医的优势而放弃治疗；查出疾病，拿不定主意而接受西医治疗去了；或又听人介绍某中医更高明，自然改投；建议检查的项目，医院不配合，无兴再来。
随着民主与法制的不断进步，医患关系越来越平等。诊疗活动应该取决于病人的自愿，医生只能尽职尽责。医生不是推销员，不能勉强病人接受药物或其他治疗，只能任其自然。
难煎难服，更怕针灸
现代人生活节奏加快，哪有时间和精力煎煮中药？住房条件改善，装修豪华讲究，土药罐与电灶、煤气炉、微波炉已不协调；即使有换气装置，中药味难免满屋扩散。因此，没有多少人能坚持煎煮中药了。 现代的孩子很少受苦，主动吃中药的不多；被动强迫灌服中药，父母心软难以坚持。甚至很多成年男性，也怕服中药，一吃就恶心的人也不少。因此更多的是农村或退休的老人，才有时间、有条件、有信念生病时首选中医，坚持煎服中药了。
如今非创伤性治疗，如无痛性手术等正在推广，备受人们欢迎。现代人不仅是没有时间接受针灸疗程治疗，害怕针灸的酸麻胀痛也是重要原因。所以，大部分人生病时，先想到的是西医。只有在输液打针、西药吃遍还不好时，才改投中医。治法上又首选中成药，不得已才吃汤药，最后才会接受针灸等中医综合疗法。
要求担保，难以做到
小时看到街上摆地摊卖“打药”的能包治跌打损伤、风湿麻木。后来在小说及影视中看到神医闭目摸脉，研墨开方，病人一剂便愈。自己从医多年，也遇奇效，但从未敢以此故弄玄虚而妄言担保。
西医再小的手术也要签协议，内外妇儿科治病也没有几天痊愈的保证。但是，看中医的病人往往要问能不能“断根”、几服药全好，要求你的担保。中医重整体宏观治疗，疗效标准更为复杂。西医治病不能担保，中医更难。虽然多数疾病的治愈率是比较高的，但对于每一个病人而言，也不能担保。如感冒风寒束表证，谁能肯定药后一汗而愈？更何况上感可能是呼吸系统以外疾病的开始，即使主证消失，也还要重辨新主证，不能说此病已痊愈而停药，这只能叫有效。
有的病人将有效与痊愈混为一谈，主证一去就停药，待病复发，又把剩下的药甚至晒干的药渣拿来煎服。这只是“抗一抗”，病越来越难治，钱也没少花。
本欲医患精诚合作，如实告知，哪知有的病人却抬腿就走。原因主要还是认为医生没把握。当然，也有的因为经济困难而放弃治疗。
其实，我也为此反思过，不能过于理想化，标准自存心中，说声“有效继续”不就行了？这样既省时省事又有经济效益。但是，作为医生，有责任将病人情况如实相告。
脉诊不准，看了白看
如今人们对神医的期望早已升级，希望医生摸脉就能准确说出是西医的什么病，甚至要详细得像西医的报告单。一般的中医难以准确做到，只有结合局部面诊、指纹诊病等特诊才能提高准确率。有的医生长于此道，以此显示水平之高。其实，人的精力是有限的，长于此必短于彼，病看得再准，吃药无效也是没用。况且，这些诊断至多只能算是一个提示，还须西医理化检查证实才能算数。如果摸脉能如此神奇，全国医院的高科技检查设备都可以被取而代之了。
中医的诊疗重点应放在方药论治上，因为诊断可结合西医辨病。中医诊断在四诊合参的基础上，主要内容实际上是辨证，以其决定论治方药。
多年来我觉得临床边摸脉边问诊，难以专心，并且对脉象的感受容易受到与症相关的思维影响，所以我习惯是先摸脉，记录下脉象再望诊，最后才是问诊。这不是在学神医。但病人希望你是神医，希望第一问就是他最痛苦、最想要你治疗的症状。任凭你解释，中医治病是整体诊治，病症的主次要由医生来定，但病人还是失望或蔑视而去。
有的病人，不仅要求从脉上明了西医诊断，还要了解病理及治疗原理，更要对应性地把中医的病因病机、证候治则、方药功效等问个清清楚楚。最后，人还是走了。这哪是看病，倒像是在搞讲座。若要服务周到让病人满意，恐怕中西双料全科医生也难能做到。
新来一医，试探比较
上述已经涉及到一些试探内容，另外还有。
在异地从事中医，若以卖药为主，做些广告可能会热闹一时。若要以医为业，则难度比旧地大得多。教师几堂课，水平可见，易被录用；财会一笔账，高低即明，易被认可。医生则要通过一个个治好的病人去宣传、扩大影响，需要几年才能被一定的社会范围承认，认可周期比较长。中医习惯认老字号，尤其是认本地祖传，新来的中医认可周期更长。
“中医越老越值钱”，这个观念今天还相当浓。自然，从医时间及经验积累很关键，但因年龄限制，一个人在耄耋之年手抖音低的生理状态，不大可能比壮年还好。有的患者，听别人介绍，以为我是老中医，进门一看，四十多岁，很是失望。勉强就诊后，效果不错，复诊时才以说笑方式告知。极少数病人在门口说的话，让你听得见：“太年轻，走吧!”
“我不看病，就号号脉，”摸完脉却又问有没有病。有的人，给他看病开方结束时，直说：“我只是来试试，不想吃药”。这样看病，让人哭笑不得。我只有从好的方面安慰自己，当亲朋好友有病时他也许会做介绍，任其自然吧。
不宜中医，劝其西治
众所周知，中医长于治疗慢性病、功能失调性疾病以及急性病后期调养。近年来，中医参与一些急性病的中西医结合治疗，取得了一些可喜成绩，但在个体小诊所，难以推行。
中西医结合已数十年，哪些病种适合中医治疗，虽无明文规定，学术上已经基本达成共识。不适合中医治疗者不能勉强，否则会危害病人，医生也难保平安。即使没有多大危险，若延误疾病治疗的大好时机，使病人身体、经济上暗暗蒙受损失，那是不道德的。
如急性阑尾炎发现可能穿孔者，即使病人及家属要求中医中药保守治疗（常见于农村经济困难者），也要想法劝其快上医院。再如癌症病人如果适合手术，更要劝其不能再到处寻找神奇中药；已不能手术者，中医中药也只能试行，有效继续，不搞兜售；无效中止，西医还有较好的支持疗法。
这样主动“拒绝”病人，虽然也会出现误解，但必须坚持原则。有的患者病理严重而症状不显，尤其文化水平较低而深信中医者，会说你“没水平、太胆小”，往往还会去找别的中医。如有一糖尿病人，空腹血糖已35mmol/L，磨了我两天，要求吃几服中药试试，还说出问题不找我。这种病人真替他着急。
还有些适合西医小手术之类的疾病，病虽不重，但西医治疗最好。但劝其去西医院，病人却误认为自己病重而我不愿直说。
难从禁忌，不愿服药
服中药“忌口”，不同的疾病有不同的要求。如慢性炎症性疾病，常须戒烟忌酒，少食辛辣香燥、鱼虾牛羊等食物。
有的人因工作应酬，看完病了才说服药忌口难以做到，忙过这阵再来。他们全然不知身体是人生最大的资本，有病应及早治疗。
另有些人，烟酒已成生活一大喜好，辛辣一顿不能缺少，顿顿离不开鱼虾牛羊。觉得吃中药这样麻烦，暂时免了。难受的时候，吃点西药算了。这种先饱口福的人，常常振振有词，无法说服。
正在住院，劝先从西
现在的住院病人，大多数是接受西医治疗。需要中医治疗时，也多请本院中医科会诊，院外的中医会诊很少。会诊形式的中西医结合，必须执行正规的会诊制度，才能避免差错事故。中西医结合不是中药与西药相加，中西医生之间各行其是对病人是不利的。
有的住院病人急性期刚过，就想找某中医“断根”。这种未出院病人，常无病历也无报告单，诊疗经过及诊查结果病人家属也说不明白，中医辨证再准也不敢随便处治。只好解释说理，劝病人先服从西医治疗，若不彻底，出院后再采用中医善后调治不迟。虽然大部分患者能理解，但少数病人求医心切，“又不是不给你钱”，满脸的不高兴，但也只好听之。
找个借口，一去不回
个体行医，可能大多数医生都有过施舍减免的经历。
农村病人，不少是小病挨成大病，大病也没钱住院，上医院检查完就抱着试一试的心理看中医，能简便地治好就治，否则还是回去再挨时间。这种病人，有的身上除了车费只有几元钱，只得给他开几付中药以减痛苦。遇到出奇的痊愈者，背些土产来感谢时，常常让医生备感崇高。
城里病人，也有说钱不够改天取药的，但大多是一去不回。这是一种借口，不能生气，只能说明自己还有让病人不中意的地方，需要加强学习、努力提高。
少数病人说你药贵，却让人觉得冤枉。个体诊所与药材公司是单纯的现款现货，价格比较优惠，药价应该比医院便宜。另外，个体行医更重信誉，为了长远，药不会贵。这也只是一种不明原因的借口。只有不断努力，等到水平高名声大时，就不会再有这种遭遇了。
这五年多，应诊而接受治疗的病例万余例，这些待诊病例却占整个应诊病例的8%。做了多少“无用功”，可想而知。这是我的困惑，可能也是个体中医生的困惑，抑或是目前整个中医的困惑。
这类病人，五年来实际上是在递减，说明自己也在不断进步。当然，这类病人不可能减到零，因为中西医各有所长，中医不能包治百病，我也不能让所有应诊病人都买我的药。中医已是我一生的职业和热爱的学术，还要继续努力全面提高。
高风险职业－－个体医生－－
一、高危职业。我现在最看不起的是后来从事医生职业的人，如果你是一个修理工人，你修理一千台机器，有999台修好啦，有一台给你越修越坏，甚至修得不走了，你会因此挨揍吗？你会丢饭碗吗？你会因此而歇业吗？你会因此成被告吗？会坐牢吗？不会。。。。但是我们医生会，个体医生更会！！！！！因为当今社会是一个畸形变态的经济社会，吃喝嫖赌毒，抗蒙拐骗喝比比介是，医生地地道道处于一个弱势群体，现在到处都是打医生，骂医生，害医生，动不动停尸，封门，敲诈几十万，拉白布条闹事等事件，医疗钮纷已经进入法制真空状态，是一个没有爹娘的孩子。
二、高压力。各位扪心自问，自己的工作就从未出过错？自己从来就没有错过吗，工作时你从未忘记过什么？从未出过乱子？从未办砸过事？你们可错十次、百次、千次，万次，每次都可以原谅，改进，医生却一次也不能，能不战战兢兢吗？医生出了一次事故就会倾家汤产，依法效尤。
三、高要求。医学是一个飞速发展的学科，想不被淘汰，想不出事故，医生只好不断看书、充电、再看书，医生不断的考试、考核、再考试，技能操作，活到老，学到老、考到老，乃真实写照，进修，深造再进修，这还不行，来了一个新的政策把你前面的都作废，后面重来，硕士又成了土文凭了，你能不再考？你想开诊所行不行是卫生主管部门的一句话，中国的法律怎么讲呢，按法办事搞死你普通老百姓，中国只能用特权。
四、高负荷。个体医生每天要结诊十几个－－几十个病人，每个病人的病史你要了如指掌（包扩他以前得过什么病，他老爸老妈是死是活，死是何种死法，婚姻状况等等，嗨，就是即往史，过去史吧，）他的每一项检查结果也要记得，不是记高或低于正常即可，而要精确到数字，整个病人是什么病，其轻重程度也要了解。每天不停倾听、微笑、解释、简单体检，耐心开导患者、写病程记录写病情变化，写改变用药，没日没夜的观察和工作，个体医生基本都是没有节假日和星期天的，法定日在个体业中是子虚乌有的事件，连晚上睡觉都是半争眼的（注意：晚上可以睡觉休息，但绝非安逸的睡觉，休息也绝对不得不开着手机，随时有可能来急诊被叫去干活，累个半死几十元钱，司机高负荷会出车祸，医生高负荷会怎样，你自己想。中国的个体医生是中国真正的全科医生，看病，打针，发药，制药，小手术，样样都要自己搞，为解决病友之苦还全到了忘我精神。
五、社会评价低。被人称为白狼，黑心诊所，好受吗？不用进一步说明了，哪个行业没有害群之马？我只是奇怪，为何人们把医生想到如此道德败坏，为何人们找对象还是喜欢找医护人员，搞不懂！！！不过非典时期我们做了一回真正的医生。
六、高压抑。你每天见到的都是病态的人和变态的病人、你每天都战战兢兢、诚惶诚恐，上被卫生主管领导训诉，下被病人不理解，你能不郁闷？能不失眠？能不胃溃疡？好多医生的寿命不是很长，比平均寿命都短。医生地地道道是一个苦欺心志的事，为人民服务不讨好。
七、高度孤立无援。病人总是怀疑卫生主管部门总帮医生说话？错！有人投诉，不问青红皂白先罚款再吊执照，找你缺点，挖你墙角往往是主管部门，黑你，敲你，看不顺眼你是主管部门的长项。
八、高无助感。你以为我不以救死扶伤为己任？病人无钱，我不想给他们用药？可如果病人跑单或付不起，受害的是我们自己，一次可以算打发，两次可以算救济，那么五次十次可以吗？我爱生命，可我也要生存，我也上有老小有小，你以为我不想医好病人？可他就那么多钱，在医院肌肉注射一次3元，我们注射一次壹圆还嫌贵，我就只能在有限范围内用药，巧妇难为无米之炊呀，医疗保障和社会制度的缺陷，为何要我们医生来承担？
九、低收入。与最低保障水平比，我们不低，但我们的投入产出比不合比例（一天24小时，一年365天，天天在工作），瞎子给人算命，10元一次，瞎子，文盲。我看一次门诊，1。5元，我是医疗技术专业人才，我每做一次临床诊断，动用了我几十年的学习投入及几十年临床积累，而这1。5元还不全归我，要房租，卫生事业发展费，药检费，工商管理费，税费，卫生费等等。。。吐血！气砸？没办法？我已经做医生25年了，我有良知，我爱惜羽毛，我只按我认为的病人的需要用药（注意：需要不等于便宜），病人看病要又便宜，服务又好，疗效第一，哪有要优质服务不出钱的道理。
综上所述，不做医生，那些骂医生的人，有本事，你们来做。我的小孩已经大二了，我的小孩已经不学医了，我的下一代已经改行了。。。。我厌恶，恐惧，害怕做医生。现在我只能等待。。。等待，等待，等待中国出明君解放我们医生，还医生一个安全感就可以了。。。。
[ 此贴被许先生在2009-11-30 16:29重新编辑 ]
祝大家都成为铁杆中医
Posted: 2009-11-01 11:33 | 2 楼
许先生
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个体医生的难言之痛
今天真是倒霉，坐在家里做生意竟然别人敲诈了1400元钱，虽然自己并没有过错却还是要付出金钱的代价啊！个体医生的苦-----有苦难言啊
一.飞来横祸。
事情的经过是这样的：今天上午9点多钟的时候我和爱人正在给一个腰疼患者针灸，进来四个人，其中就有离我不远处搞西医的邓医生，（我只搞中医不会打针.输液）她的表情十分沉重,她指着身边的一个女孩：
"徐医生，你是不是上个星期给她开头孢吃了的？”
“是啊！她是因为咽喉肿痛来找我买头孢吃了的，我还反复问她的过敏史，她说以前吃过不过敏呢。”我笑着回答道。
邓医生一听开始发话了："你怎么随便就给人家开头孢啊？你知道吗：她就是因为吃了你的头孢过敏住院了，我已经给她出了1300多元的医疗费了。。。。。”
我连忙反问：“那你又不是他的亲戚怎么会给她出医疗费呢” “她吃你的药没得屁效到我的诊所输液了，有过敏反应，医院说与头孢有很大关系，现在已经住院了我不能一个人来负担，你也要有责任！（我被这突然一幕心里有些紧张起来，那个女孩大约一星期前的却在我这里买过头孢的，第二天因为觉得还没有效果还又来买了一盒药，记得当时我问过她的过敏史她还说吃过这种药，而且她第二天再来买药也没说有什么不良反应呀。。。。。。。？倒是又过来一天的晚上她来告诉我说：吃了头孢没有效果，昨天晚上到邓医生诊所输了两瓶液，今天早上觉得身上痒，脸上发红，去问邓医生她说正常反应，不要紧，可是现在觉得心有些慌，我还给她听了心率----110次偏快，血压----90/60mmhg偏低，我当时就怀疑要么药的计量下重了；要么是静滴的速度偏快了引起的反应，但我不能在患者面前出卖同行啊，医生都不容易，于是就让她先回去休息，观察一下再说。。。。。可没有相到。。。。。）
我当然觉得我的头孢是不会有这么大的反应的，因为她吃了头孢后24小时也没任何过敏症状呀，可邓医生坚持要我到女孩住院的医院听听医生的解释，说我们个体医生是没有权威的，我知道这一去我就是掉进黄河也洗不清了。果然那是我们市最好的医院，在皮肤科那个主任说：“我也不能够给你们哪个一个准确的答案，林可霉素和头孢都有肯能引起这些过敏反应，只是这个孩子的体质很特殊，很少见，目前病情趋于稳定，目前你们要共同配合她后期的治疗啊！你们还是交钱去吧，他已经没有治疗费了。。。。。。”
我真的觉得已经被这个邓医生拖下了水，但我不能把这钱注在无底洞里面，我于是就问邓医生：你怎么把这样一个一般的过敏病人放在一家三甲医院呢？邓医生说她也没有办法啊，都是家属去诊所闹的厉害，我已经无法营业了，在他们的强烈威胁下才到这里住下的啊！不然家属要砸我的门面，叫我还怎么营业啊！听她这么一说我觉得后面会更惨，我于是和邓商量，反正医院也在要钱；家属也绝不会放过你，现在你又把我拉进来了，我们不如先和家属回去，给他们一笔钱了结算了，家属不就是要钱么。邓医生觉得这样也好，于是我们和家属又跑回来商量出钱的事。
二.要钱
开始我还是想的比较乐观,因为既然女孩已经住院病情也得到了控制，后期要不了多少钱了于是我想最多拿出500元钱意思一下，表达一下我的慰问吧，可是还没等我开口那个女孩的哥哥开始发话：我跟你们说，妹妹这次被你们这两个医生害得很惨，差点没命了，你们都要负责，除了住院费以外你们还要付误工费，精神损失费，还要给一笔营养费，不然我要到卫生局告你们去，让你们曝光，罚款.......”
“那你准备要多少钱呢？”我真的不耐烦了故意问他。
“多少钱？你们两边除了付清医院的医疗费用一边还要给2500元，以后有什么事我妹妹不会找你们了知道吗？”哥哥说话还真嚣张！
“我还以为你要10000？”我说道“还只要这么点嘛，我告诉你，首先我们两家诊所在卫生局都是合法注册了的，也没有违规操作，你妹妹只是一般的过敏反应卫生局不会把我们怎么样，相反你如果让他们来处理这件事相信住院费都是你们自己去交，你想想你在医院输液出了过敏反应休克了医生护士抢救你了医院会给你掏钱吗？我今天给你500元钱表达我的一点心意......”“500？你打发叫花子吗？我妹妹这几天的误工费都不止这些呢？这样吧我再降一下2000元吧？你和邓医生把医院的帐结了每人还给2000.”她哥哥的态度好像要软些了我于是又说“她的过敏是从邓医生的诊所开始的应该和我没得关系，”“什么没得关系啊，医院都说两种可能都有，那你就有不可推卸的责任，告诉你徐医生，住院费我们必须平摊否则我不得出钱！”邓医生好像火了。这时她哥哥说：“邓医生我妹妹在你那那么严重了你都还不送进医院，不是我们强烈要求恐怕没命了啊，你们今天不给钱我跟你们没完！”
............
我们各自在争论中僵持了四五个小时，最后她哥哥让我再加500元，邓医生不服叫我还加400元的治疗费，不然她不甘心，我虽然很不愿意还是答应了，因为这时我诊所的病人已经越来越多我怕带来更大的误会只有出钱了事。他们各自拿了钱写下了字句一个个闪电般的消失了，留给我的是太多的郁闷和委屈......
三.反思
今天处理完这样的事我的心情已经变得很糟，并不完全为这一千多元钱，是为现在的医患关系的如此尖锐感到困惑，是为人间的冷暖感到迷茫。退一步说这件事如果发生在大医院顶多打几天抗过敏的针多问几个为什么他们就会乖乖出院；可是在个体诊所他们却要“擂肥”呢？原因很简单：首先，我们个体门诊虽然很多但都是以孤立的形式生成的，显得很单薄背后没有“保护伞”虽然我们上面还有卫生局管理，可是他们除了每年按时收钱.发发通知还能为我们做点什么呢？难道真的还为我们解决矛盾吗----不摘我们的牌就不错了。再个，普片认为个体的都有钱，交几个出来不伤皮毛，他们不知道我们个体医生每天过的什么日子：现在的药品进价在涨卖价还是那么多，加上受药店冲击利润小..风险高，出一回医疗事故这一辈子就白干了啊！所以现在的个体行医处处留神特别小心，精神蹦的紧压力特别大。希望得到人们的尊敬和理解，我都是为了生活而工作，为了工作而挣钱，不是为了挣钱而工作的。
祝大家都成为铁杆中医
Posted: 2009-11-30 16:24 | 3 楼
医道自然
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看完此贴，心情沉重。
Posted: 2010-09-19 20:23 | 4 楼
薛东庆
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“我不看病，就号号脉，”
这种病人，理都不要理他。
直接让他体检去。
Posted: 2010-09-20 20:52 | 5 楼
wxb
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都是西医药惹的祸，以后做个铁杆中医吧。
Posted: 2010-09-20 22:28 | 6 楼
苍洱子
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要当大夫就要有刀口上舔血的胆识，既要胆大又要心细，万事多站到患者的角度考虑，即使白忙一天也要心甘情愿，你体谅了他们，他们同样体谅你，即使你治不了他们的病，中医学其实也包括人际关系学，即患者心理学，让我们继续学习吧，血海无涯，勤做舟。 |
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窥视卡
发表于 2011-5-17 11:56:43
