防己地黄汤 医案小结

天之君子

1心风
赵守真医案：刘肃一，男 20余岁，家为富商，其父亡故，自理家业，大败。因之忧郁在心，时而大笑，时而歌哭，妄言错语，似有所见，时有清醒时，一日数发。脉细数，舌绛无苔，胸中痞闷，夜不安卧，小便黄短。
处方---生地60 防己10 桂枝3 甘草6 香附9 首乌15 竹沥15 兼吞安神丸12克。
3日症大减，即以清心安神之品善后。

2狂症
丁德正医案：宋某 女 25岁，患者于8年前发病，少眠，多动，语无伦次，狂躁异常。近年来狂象减轻，但痴颠渐现，随地便溺，答非所问，胡行乱走，妄笑独语。且喜挠抓头部，以致血迹斑斑。患者身体拘强，面容消瘦惨白，双颊微红，脉洪大无力，舌质红，干而少津。
防己地黄汤连服数十剂而愈。

3癫痫
丁德正医案：张某 男 38岁，去年6月正劳动时发病，双目直视，重复咀嚼，微作哼哼之声，且盲目走动。片刻清醒，于病中之事一无所知。以后发作渐频重，如醉如疾，独语喃喃，外出走动2里许方自醒转。来诊时已发作11天，昼夜游荡，妄行不休。诊其脉浮数无力，舌质红略干，无苔。
防己地黄汤进10剂而愈。

4脏躁
李某 女 33岁，数年来眩晕易乏，少眠多梦，时或心悸躁慌。月余前加重，时而哭啼吵闹，时而昏扑欲绝，来诊前夜症剧，或张嘴吐舌，称鬼弄怪，或神情恍惚，奔走村外，自言自语。诊查患者清瘦，面略赤，脉轻取浮，重按细数，舌红无苔，唇干口苦。家属云“患者常谓项强，头皮拘紧，如绳缚之”。此细阴血内亏，风邪外并，阳热内郁扰神。
处方 防己地黄汤 5剂病愈，以朱砂安神丸善后。

5皮肤溃烂
靳某，男 50岁，半年来身体及颜面部皮肤潮红肿胀，糜烂渗出，结痂脱屑，自觉灼热，瘙痒难忍，尤其以耳朵前后和前胸为重。诊见舌质深红，苔黄燥，脉数大，诊为剥脱性皮炎。
处方—防己12 生地120 防风15 丹皮15 荆芥12 桂枝10 泽泻20 土茯苓30 前胡30 甘草6
服10余剂病愈，一年无复发。

6水肿
魏雪舫医案：任某 男 14岁，半月前感冒继而出现眼睑浮肿，伴血尿。现症见发热微恶寒，四肢不温，面浮肢肿，咽红口渴，尿少色赤，舌质稍红，苔薄白，脉浮数。尿蛋白（++++），红细胞（++++）。
处方----生地30 防己15 防风10 桂枝10 紫草10 甘草10 花粉15 浮萍一把
3天后肿消热止，微渴有汗，但血尿未消。生地加至60克，加茅根30克，贯众碳15克，2日服一剂，又服5剂病愈，2年未复发。

7眩晕
魏雪舫医案：杨某 女 41岁，高血压3年，近日面目虚浮，眩晕加重，病人形体偏胖，面部烘热，眼前发黑。舌质红胖，苔薄白润，脉浮滑而弦。并见心烦失眠，尿少色黄，月经延期等。
处方----生地30 瓜蒌30 防己20 桂枝10 甘草10 柴胡15 生姜3片 黄酒一两兑入。

3剂诸症大减，后用防己地黄汤原方月余，血压转正常，病愈。

另外该方还可以治疗心悸 痹症 痉证等，打字太累了，就不一一列出了。

小吹

医案拜读，获益良多。
    防己地黄汤出自《金匮要略•中风历节病脉证并治第五》“治病如狂，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”组方：防己一分，桂枝三分，防风三分，甘草一分，上四味，以酒一盅，浸之一宿，绞取汁，生地黄二斤，呋咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。
    吾师常言：“仲景治疗精神异常多使用大剂量的鲜地黄，百合地黄汤用生地黄汁一升、防己地黄汤用生地黄二斤就是其中代表方。患者一派阴津亏耗之象，使用鲜地黄更为合适。”故吾师认为防己地黄汤可治中风患者的认知功能障碍及精神症状，当然亦可治其他原因引起的精神症状，只要“方证对应”。就如前面所述的例1-4。

小吹

防己地黄汤亦可用于治疗脑卒中后引起的不自主运动，以下为吾师广州市名中医黄仕沛的三则医案，供同道参考：
    例一：皮疹痴呆双手舞动案
利某，女性，84岁。有高血压、糖尿病病史，数年前开始出现近事遗忘，但对答尚切题。曾行CT提示多发腔梗、动脉硬化。一年前不慎跌倒致左股骨髁上骨折长期卧床。三月前因护理不当开始出现骶尾部褥疮，褥疮逐渐增大。一月前开始出现双手不自主舞动。
2009年12月17日因褥疮来我院住院。当时见其全身皮肤干燥开裂，两颧及双手潮红，全身散在红色皮疹，以下腹及骶尾、腹股沟区为主，骶尾部褥疮。
予甘草泻心汤治之，处方：
甘草三十克  黄芩十五克  川连六克  党参三十克
大枣十五克  干姜六克
四剂无效，皮疹有增无减，两颧及双手通红。
12月20日黄师查房，见其双手十指型似兰花，撮空舞动而无休止，结合本患者高龄，长期卧床，既往CT提示多发腔梗、动脉硬化，近年有认知功能下降，一月前开始出现双手不自主舞动的病史，考虑此乃血管性痴呆引起的行为异常。患者虽有褥疮、皮疹，无明显渗液，非甘草泻心汤证也。全身皮肤干燥开裂，两颧及双手潮红，一派阴津亏耗之象，故当以大剂量生地黄治之。
以百合地黄汤，更加苦参。处方：
百合四十五克  生地黄九十克  甘草三十克  苦参十五克
四剂，两颧及双手潮红稍减轻，双手舞动有所减少。
12月25日考虑皮疹已明显减少，遂专任防己地黄汤，予处方：
防己二十四克  生地黄九十克  甘草三十克  防风二十四克
桂枝十二克
四剂，两颧及双手已无潮红，双手无不自主舞动，皮疹亦明显减少。
例二：嘴巴不自主抖动案
卢某，女性，75岁。2010年9月3日因头晕入院。入院时，见其嘴巴不自主的抖动，作不停咀嚼状，与其对话，因嘴巴抖动，几不能成句，双手托腮，而不能止。走路步态如常。追问病史，既往有脑梗塞后遗症史，2009年8月自中风后开始出现此现象。入院后，考虑未排帕金森综合症，予多巴丝肼口服，服药后嘴巴不自主抖动未见好转。9月7日，黄师查房。见其舌红少苔，口干欲饮，皮肤干燥。
阴虚液枯也。当选防己地黄汤合芍药甘草汤，处方如下：
防己二十四克  生地九十克  甘草三十克  防风二十四克
桂枝十二克，白芍六十克。
四剂。患者服中药后出现呕吐，纳差，拒绝服用中药，暂予对症处理。但仔细观之，其嘴巴不自主抖动却较前明显减少。
    9月15日，患者已无呕吐，经反复劝说，仍予继续服用防己地黄汤，因恐防防已味苦致呕，暂去之。又服四剂。不自主运动症状进一步好转，予出院。
出院后，患者坚持就诊于黄师。仍予防已地黄汤合百合地黄汤，但不复再有呕吐。服药至国庆前夕，患者嘴巴不自主抖动症状进一步减轻。
    9月28日，黄师认为此非帕金森综合征，建议尝试停用多巴丝肼，但患者又恐停药后症状复发，暂未敢停用。中西药合用至10月8日，其嘴巴不自主抖动已基本缓解，始停用多巴丝肼。
    10月15日复诊，症状未见复发，续守前方。
10月26日，多巴丝肼已停用半月。未见嘴巴不自主抖动，料是中药之效。黄师遂同意于《经方亦步亦趋录》中加入此例。心烦不寐，口干咽干，拟结合阿胶鸡子黄汤法：
龙牡各三十克（先煎） 生地九十克  麦冬三十克  防风十五克
防已十五克  桂枝十二克  百合三十克  阿胶十五克（烊化）
炙甘草十五克  鸡子黄一个（兑）  
七剂，水煎服。
11月22日电话随访，嘴巴不自主抖动未见发作，患者遂自停药。
例三：左侧上下肢不自主舞动案      
梁某，男性，76岁。即本书“主动脉夹层动脉瘤案”同一人。高血压、主动脉夹层动脉瘤、糖尿病病史。2009年曾有脑梗塞病史，治疗后无后遗症状，坚持服用降压及抗血小扳、降糖、调脂药物。2010年11月27日晨运时不慎滑跌在地，当时未注意。2010年11月28日患者如常晨运时，开始出现左侧肢体乏力，上、下肢不自主舞动，再一次滑跌在地。当天上午症状未见好转，由家属送至我院住院。考虑为急性脑梗塞可能大，予改善脑循环并行头颅MR检查明确诊断。头颅MR示：双侧半卵圆区及双侧放射冠、左小脑半球陈旧性脑梗塞，右侧丘脑、内囊后肢急性脑梗塞，明确诊断后，开始予规范Ⅱ级预防。
12月29日黄师查房，刻诊：口眼轻微歪斜，语言蹇涩，语音较前低沉，语速较前减慢。左侧肢体大幅度，较快频率的不自主舞动不停；左上肢自内而外，呈“8”字弧形舞动，影响持物。坐姿时屈膝，则膝盖左右摆动，行走时身形左右摇晃，影响步履。查体：左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力下降，腱反射（+++）。
予防己地黄汤合百合地黄汤加减，处方如下：
防己二十四克  地黄九十克  桂枝十五克  甘草十五克
    百合三十克   石膏六十克  麻黄十五克(先煎)   四剂。
2010年12月3日左侧肢体仍有明显不自主舞动，其家住三楼，家属料此次中风症状奇异，恐难复原，故着人物色电梯房子租住，并选购电动轮椅，以方便出院后行动。黄师以言语慰之。
与防己地黄汤合风引汤加减，处方：
生龙牡各三十克 石膏六十克  滑石三十克(上四味布包先煎)  
防己三十克  地黄一百二十克 桂枝三十克  甘草十五克   
四剂。嘱以水七碗，煎至三碗，加花雕酒半支，再煎至一碗。复渣。日服两次。服药次日，肢体不自主舞动开始减少，下肢摆动明显减少，大便溏泄，日四次。
12月4日，上肢舞动已较前减半，下肢摆动已甚少。家属见病情转佳，喜甚，带其到院外酒楼食饭，不料回来时却下肢乏力，需坐轮椅回院。黄师告知，虽初见疗效，不宜过快走动。
12月5日，家属致电黄师，告知上肢舞动已较前减半，然不及下肢恢复明显，欣喜之甚。
12月6日，左侧肢体不自主舞动的幅度明显变小，频率明显减慢，自诉舞动已减少三分之二有余。可站立、行走自如，仍守前法治之。处方：
生龙牡各三十克   生石膏九十克  滑石三十克（上四味布包先煎）
生地一百八十克  防已三十克  甘草十五克  桂枝三十克   
肉桂十五克   三剂，煎法如前。

小吹

上述三则医案，症状不一，病有类同，分析如下：
     例一、例二都是既往有脑梗塞病史， 一者表现为“双手十指状若兰花，撮空舞动而无休止及手足舞动”。一者表现为“嘴巴不自主抖动，作不停咀嚼状”。都是不能自主。考虑脑梗塞的后遗症状，是一种不自主运动。
     例二开始时，考虑为帕金森综合征，以多巴丝肼治疗。多巴丝肼对帕金森综合征是症状控制药，并不能阻止帕金森的病情发展。理论上，停用后会症状又复出现的。但停用十天，症状不复出现，显然疗效与多巴丝肼无关。
     例三：是急性脑梗塞。由于缺血性脑卒中引起的运动障碍。是椎体外系疾病，是一类损害自主性运动调节，而不直接影响肌力、感觉及小脑功能的疾病。这类疾病主要因基底核病变引起。基底核的基本环路由三个相互影响的神经元回路组成。第一个回路是皮质—皮质环，起自大脑皮层经尾状核和壳核、苍白球内侧部及丘脑，再回到大脑皮层；第二个是黑质—纹状体环，连接黑质与尾状核、壳核；第三个是纹状体—苍白球环，从尾状核和壳核投射到苍白球外侧部，再到丘脑底核，最终到达苍白球内侧。
     患者以大幅度、不规则、无目的、较快速度的不随意运动为主要表现。考虑为丘脑缺血性病变，由于丘脑底核对苍白球的负反馈作用减弱，而引起的对侧半身的舞蹈症状。

小吹

防已地黄汤实重滋阴养血，开后人育阴熄风之端？
    《金匮要略.中风历节病脉证并治第五》所载中风方包括：侯氏黑散、风引汤、防已地黄汤。并有附方：《古今录验》续命汤、《千金》三黄汤。
     就《金匮要略》中风篇所载各方，也是各有适应证。
     如：《古今录验》续命汤以治：“中风痱”为“的证”重在温通。候氏黑散：“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。”方中重用菊花（菊花用四十分，而白术、细辛、茯苓、牡蛎、吉梗……各药分别均只用三至十分）。而风引汤“除热瘫痫”方中用石膏、滑石、寒水石等七种金石介类。防已地黄汤：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”方中却重用生地黄二斤。是否可以看成除续命汤外各方，给予后世中风治法一个启迪。开后世凉肝熄风、滋水涵木、金石介类潜阳之先河？
     如叶天士犹重内风之说。《临证指南医案•肝风门》载医案三十二案，其中用地黄者凡二十多案。可见生地之重要。吴鞠通之加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等乃至张锡纯之建瓴汤内均有之。《金匮要略》风引汤以大队金石介类药如龙骨、牡蛎、石英、赤、白石脂、石膏、寒水石、滑石配合大黄、甘草、桂枝、干姜以治“热瘫痫”。又开介类重镇潜阳之端。“瘫”者不动，“痫”者妄动也。故华岫云于《临症指南•肝风门》曰：“介类以潜之，酸以收之，厚味以填之，或用清上实下之法。”徐灵胎评《临症指南》中有一段话，更是耐人寻味：“但阳气上升，至于身体不能自主。此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品，此则先生（指叶天士）所未及知也。忆余初至郡中治病。是时喜用唐人方。先生见之。谓人曰：有吴江秀才徐某，在外治病，颇有心思，但药味甚杂，此乃无师传授之故。已后先生得宋版《外台秘要》读之。复谓人曰：我前谓徐生立方无本，谁知俱出《外台秘要》，可知学问无穷，读书不可轻量也。先生之服善如此，犹见古风。所谓药味杂，即指金石品也。”是故黄师于此案中取风引汤意以金石介类之品合防已地黄汤又收奇效。风引汤之“引”，冉雪峰释作“眩”，又有人释作“饮”。录之以备考。

yanyuankun

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丁继达

好文收藏了

苦咖啡

我认为防己的用量太大，注意肾损害！

为伊

很有价值

苦咖啡

应用本方应注意黄芪的用量！

优昙钵花

很有启发

xiaoxiao925

辛苦了，大家都有仁心，谁说中医没有发展。

一个宅人

收藏学习！

ljt1013

看了半天，对于防已地黄汤仍然不得要领。不得要领，使用起来就颇受制肘。

除了舌红脉数精神异常外，关键的主证还有哪些？
方中各药的用意思如何？防已，防风，桂枝？
还望高人指点。