转载：读《汉方医学大系》（1）论说上 第一章 证候的逻辑

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证的逻辑（东洋医学的特质）治疗方法的多样性

反观现代医学，即便面对胃溃疡或神经症这类无论哪位医生诊断都不会出错的病名，实际使用的药物却因接诊医师不同而各不相同。即便在东京大学和京都大学接受诊疗，虽然病名相同，治疗药物也绝不会完全一致。

此外，还会产生流派性差异。面对化脓症状，古方派医家认为是葛根汤的证，而经验派医家则主张应属十味败毒散的证。

方证相对

古方体系中的葛根汤有其基于古方立场的方证对应法则，经验方的十味败毒散亦存在基于经验方立场的方证对应法则。方证对应学说的本质精神在于，无论古方、后世方或经验方，处方的适用证均有其严谨标准。但当这种标准被偷换为流派优劣之争时，便会产生认知混乱。

针对"证唯一性"的讨论，间中喜雄先生提出了极具价值的观点："把握某个证的方法并非是绝对唯一的。正如蒙田的箴言所述：人类常通过不同途径抵达相同终点。"（《汉方临床11-11·关于证的反思》）

证简单来说就是适应证（indication），而构成它的则是适应症状。适应症状的数量被认为是多个，因此被称为复合症状或症候群（综合征），但单一症状也未必不能称为证。桂枝的证、柴胡的证等就是例子。由肾阴气盛引起的奔豚、腹动、动悸等上冲，仅仅因为是上冲，就可以成为桂枝的适应证。当然，这也在言外包含了并非肺上气、肝撞心、胃上逆等情况。说到上冲，就意味着不是上气。胸胁苦满则意味着是柴胡的证，尤其是小柴胡汤的证，但这也在同时表明了并非大柴胡汤的心下急、柴胡桂枝汤的心下支结、生姜泻心汤的心下痞硬、木防己汤的心下痞硬等情况。急迫则用甘草，呕（并非吐）则用半夏，更简单地说，可以将适应症状作为证，例如“这个化脓是桔梗的证”“这个心痛是薤白的证”等。   

试图仅通过症状来构成证的是江户古方派及其追随者，而我则试图结合状态和病理——甚至追溯到病因进行探讨（参见后文“原因的思考”部分）。

通常会有胸胁苦满，但偶尔也可能不明显。即便如此，如果寸脉涩、尺脉弦细，也可以认为是小柴胡汤的证。如果是大柴胡汤，则会有心下急或脉沉实。柴胡的证只需确认一个症状即可（可能符合《伤寒论》太阳中篇第二十条）。柴胡的证不会仅仅表现为咳嗽或黄疸。咳嗽、黄疸、呕吐、食欲不振、腹痛等并非必然症状，而只是有可能性地出现，因此被表达为“或”呕吐、“或”咳嗽等。

在使用小柴胡汤或柴胡桂枝干姜汤时，如果出现瘙痒，会将其视为心烦或黄芩的证而使用这些处方。那么，为什么不从一开始就明确写上瘙痒呢？答案是否定的。

决定证的适应症状需要从自觉和他觉症状、脉象、腹诊所见、经络的变动等各方面获取所见，并进行选择性的取舍。如果病变仅限于局部，且尚未在其他症状或脉象上出现所见，则只是局部变化，应进行局部治疗，此时尚未形成通常所说的证。在这个阶段，全身性的症状尚未出现。例如，息肉或动脉粥样硬化等良性肿瘤，即使是癌症或肉瘤的极早期，或者小的脓疱、化脓症等都属于这种情况。

此外，所见症状过多或过少都会带来问题（参见拙著《汉方医学概论》再版第44页，已绝版）。正如已故的长浜善夫也曾提到（《汉方的临床1-1》），所见症状过少的情况，例如蛋白尿时，往往是因为汉方医学的自觉和他觉症状较少，或者汉方医学的技术水平不足，导致无法准确把握所见。   

证的字义与用例

然而，太阳病中篇第221条“凡柴胡汤病证而下之云云”以及第220条“伤寒、中风，有柴胡证者，但见一证便是”，上篇第145条“证象阳旦云云”中，“证”不仅指症状，还包含了柴胡剂或桂枝汤类药物的适应证的含义。由此可见，在《伤寒论》成书的汉代，由于尚未有“症”字，“证”既用于表示症状，也用于表示适应证。这种用法后来发展为江户时代古方派所主张的适应证的含义。

此后，中国除《证治准绳》外，几乎没有使用“证”字的例子，也未发展出“适应证”的含义。《证治准绳》以症状而非脉象作为确定处方的依据，其“证”仅用于表示症状，这一点不言自明。

客观性和他觉性所见的代表是脉象和腹诊。在中国医学中，脉象往往被过度思辨化，缺乏从事实中归纳的实践。然而，古方派并未对其进行修正或重新审视，而是完全回避了脉象。但取而代之的是重视腹证，其代表作《腹证奇览》及其续作《腹证奇翼》便是这一思想的成果。在腹诊中，腹部所见被称为“腹状”，当其成为处方的适应证时，则被称为“腹证”， 以此加以区分。

诸家之说

B. 仅凭症状构成证的状况

需要注意的是，这些症状并非杂乱无章地排列的，而是经过整理分类后加以研究的。例如，脉浮是表脉，表示“部位”；发热和恶风则是热象的表现，表示“状态”。仅凭这些还无法区分是麻黄汤、桂枝汤还是葛根汤，但因为有项背强，所以可以确定为葛根汤。项背强虽然是表示状态的症状，但在这种情况下，它起到了类证鉴别的特殊作用。

脉浮、头痛、发热（这是表证的表现，表示“部位”）、胃内（部位）有水停滞（状态），口（部位）感到干渴（状态），胃（部位）出现呕吐（状态），小便的排出（胃与膀胱的部位）不畅（状态），C则是将症状与状态组合而成的。在日常实践中，这种程度已经足够，但有时也需要更加复杂且理论性地思考病理。   

由于背部恶寒且脉象沉弱，可以考虑附子汤，但因为存在下利的症状，改用人参汤。这是因为两种处方的性质相近。

患者常诉说受风邪感冒后常出现此类症状，此因阳气虚弱，所以易感外邪，且背部也容易感到畏寒。

列举现代医学病名并根据症状选择处方的做法虽属基础方法，却是当前医家们的普遍实践。

   

这个症状abc是指汉方医学的症状，不包含现代医学的理化检查结果。这里虽然没有像CD那样的纯粹汉方，但存在兼具汉方特色且易于从现代医学入手的途径。

综合征

近来，倾倒综合征、肾病综合征、吸收不良综合征、脚气病综合征等以综合症命名的病名显著增加，实属必然。这反映出从病理解剖学框架中解放出来、试图立足于功能性病理学立场的一种倾向，但其主要目的仍在于确定病名，与汉方医学的"证"在内涵上存在本质差异。

证的定义我对证的定义

作为定义（证的辩证法结构、日本东洋医学会论文集、汉方医学讲义笔记）。

在现代医学中，一般重视普遍性，即普遍适用性，例如胃溃疡或阑尾炎等，即使在胃溃疡中也有疼痛的患者、吐血的患者等，患者甲与患者乙所表现的症状各不相同，如果不明确这些差异，就无法从（汉方）治疗角度具体判断应该对“此患者”使用生姜泻心汤还是黄土汤。现代医学以共同的病理解剖学变化和症状为基础，主要着眼于疾病的认知。现代医学常会忽视或舍弃“此患者”，而将重点放在胃溃疡这一普遍概念上。

例如，将腰痛视为肾虚，即因肾虚引起的腰痛。腰是部位的范畴，虚是状态的范畴，提到腰痛时不可以将其与肾虚普遍看待。因为肾虚中不仅包括腰痛，还包括小便不利或自利、阴痿、上冲等症状，而腰痛只是肾虚中的特殊个例。

高桥晄正先生著作的《汉方的认识》是我读过的汉方相关书籍中最令我感动的书籍之一。虽然受教之处不止一二，但与我原本的想法有根本不同的地方也有四五处。例如，个体差异的评价问题（同书161页）就是其中之一。   

在没有肺炎这种普遍病名的时代，汉代医学通过汉方的诊断方法，个别地识别症状和汉方病理等，根据掌握不同的状况下的本质，并作为小柴胡汤、真武汤、竹叶石膏汤等证进行治疗。

然而，这种情况仅适用于由病原菌引起的某些传染病，而对于胃下垂或肾病综合征等普遍病名，是否也有通用的治疗药物呢？无论是胃下垂还是胃溃疡，汉方通过个别化的治疗几乎可以达到100%的治愈率。

仅凭普遍的病名或所见——例如胃溃疡、虚劳或黄疸——如果不进一步结合个别化和特殊化的内容，汉方是无法进行治疗的。

确实如此，现代医学倾尽所有知识来检查每一个所见。但是，如果血液中的钾增加或减少，汉方会如何处理呢？应该用表里、虚实、寒热、气血水等范畴中的哪一个来处理呢？如果小便中的蛋白质增加，处方会如何变化呢？如果X光或心电图出现一定的变化，这会对汉方的病象和治疗产生怎样的影响呢？从汉方的角度来看，这些因素全部无关。而无关的因素，在汉方的立场上目前是不予考虑的。

尽管如此，未来必然会提出以现代医学知识来理解、解释和表达汉方的要求，实际上这种趋势已经开始显现。

接着我们继续探讨，“现在”的状态是由体质、自然病程以及过去治疗的结果等引起的。即使是明确的葛根汤适应证，如果给予葛根汤，葛根汤的证虽然得到缓解了，但取而代之的是发汗过多，出现了桂枝加附子汤的证；或者表证虽然消除了，但热邪入里，变成了小柴胡汤的适应证（《伤寒论》卷第十，辨发汗吐下后病脉证并治）。更何况误治的情况下，原因导致结果，结果又成为新的原因，引发新的状态，正如《伤寒论》中反复提及的那样。

然而，现在并不会永远停留，而是每时每刻都在成为过去，同时也在每时每刻创造未来。因此，过去与未来通过现在相互联系，正如历史哲学所阐述的那样。原因成为结果，结果又成为原因。我们必须观察时间上连续发生的状态，并针对其进行治疗。我们不能将病态视为静止或固定的存在，而应将其看作不断变化和流动的过程，并在某一瞬间抓住这一过程的一个断面。如果不加入“现在”这一时间契机，就无法把握住证候。

状态

在这种状态下，现象与本质是统一的。例如，咳嗽在现代医学中仅被认为是从呼吸器官发出的，而在汉方中则认为与心、肺、肝、脾、肾等脏腑有关（《素问》第三十八，咳论）。确实，有心性咳嗽如灸甘草汤，肝性咳嗽如大小柴胡汤，脾性咳嗽如真武汤，肾性咳嗽如苓甘姜味辛汤。咳嗽是现象，但引发咳嗽的疾病本质在《素问》中被认为与多种脏腑有关，这就是其理由。

相互关联

从作为现象的症状中可以推测本质（如太阳病、少阳病等），但由某一本质引发的现象性症状并不一定仅限于头痛，也可能表现为恶寒、脉浮等数个症状（现象）。这里存在不确定性、自由联想，以及处理时的主观选择性，因此也可能出现误判。   

病象并非直接描摹的客观所见本身，而是通过医师的主观思考介入，将描摹与构成相结合、构成与描摹相统一后形成的观念形象。正因为它是一种抽象的观念形象，反而能够更真实地反映具体的客观性。证与现代医学中的病名不同，并非将病理变化的认识进行概念化，而是在“证”本身中直接统一了汉方的诊断与治疗，这是其特征所在。

在名称与实体之间存在实体论与唯名论的问题。实体论是指，当提到病名时，其病理、症状、经过、转归等会立即浮现，病象会在医生的脑海中描绘出来。比如提到肺结核或胃癌，就能大致想象出其特征。唯名论则认为，病名是一种被抽象和构成的观念，并不是对实物的直接描摹。两者孰是孰非可能因立场不同而陷入无休止的争论，但现代医学倾向于实体论的立场，而汉方医学则更接近唯名论的立场。   

汉方中，会将现代医学中可能被舍弃的症状——例如口渴、胸胁苦满、腹动、咽中炙脔、足冷等——提取出来，将个别的、特殊的症状原封不动地采用，不构成抽象的病名，而是构成具体的病象。然而，由于表达方式基于汉方的病理学或症候论，并使用汉方的范畴，因此这一点也必然与现代医学完全不同。即使是同一个现代医学病名，如胃溃疡或肾炎，如果汉方的病象因个体差异而不同，则证也会随之不同，治疗（处方）也会不同。因此，汉方的立场并不拘泥于现代医学的病名。不拘泥并非否定或排斥，而是与之无关的意思。然而，将无关的事物——现代医学的病名与汉方的治疗——联系起来的地方，正是对病名治疗的特殊意义所在。

以病名为对象治疗

在这种立场下，对于无法确定现代医学病名的情况、因医生不同而诊断各异的情况、即使知道病名但对这种疾病经验不足的情况等，该如何处理呢？   

最终，以现代病名为对象的治疗是现代医生的立场，而汉方并不存在。

证的范围

但我将证的意义扩大，不仅将其局限于处方的适应证，还广泛地将病象本身视为证。这种病象中包括无法成为处方适应证的死证和不治之证。证无需对病象进行任何操作或处理，可直接转化为适应证（拙著《汉方医学讲义教材》关于证的章节）。

1.不将证仅限于处方的适应证，而是扩大其意义，直接指病象本身。即广义上指病象，狭义上指适应证。

2.我还指出，病象会“转化”为适应证，明确区分了两者。藤平健先生认为“如果仅收集有关医生诊断的，患者的客证，无论如何都难免片面性”（《关于证的两面性》，《汉方的临床》13-7-35），并基于奥田谦藏先生的学说“证是身体内部病变外现的征候，借此说明疾病的本质（龙野注：以上为A），或（龙野注：加点）以此为药方立证（龙野注：以上为B）”，指出证具有两面性。

3.与江户古方派的另一个不同点是，江户古方派仅提取症状，而我则同时提取状态和病理。

在确定证并进行治疗时，表示除此之外别无他法。认为这是最合适的治疗，便是“主之”。可以说是绝对指征。

“宜”是指桂枝剂或柴胡剂的处方群，或是发汗、吐下、温补等治疗方针大致已定，但还需要进一步调整必要的条件，从类方中选择适合的处方使用。例如，“宜桂枝汤”就包含了桂枝加葛根汤、桂枝附子汤等桂枝汤的同类方剂。

“宜四逆汤”则包括四逆汤类、通脉四逆汤类、干姜附子汤等同类方剂。

例如：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦者，法当腹中急痛。先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之”（太阳病中219）便是如此。

例如：“夫短气，有微饮。当从小便去之。苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之”（痰饮210）。茯苓杏仁甘草汤与橘皮枳实生姜汤、越婢加术汤与甘草麻黄汤也是其例。

小青龙汤、小柴胡汤、四逆散、真武汤等适应症状中，有“或”什么、“或”什么的记载。例如：

仅从症状考虑会感到混乱，但从病理考虑则能理解。

若仅仅列出咳嗽、小便不利等症状，彼此之间似乎并无关联，但如果考虑病理，就会发现这是因为肝的变化导致气聚集于局部，气无法上下流通，从而引发四肢厥冷；肾的阳气衰弱，阴气盛行，并进一步影响到与肝相关的脾胃及心小肠，最终引发上述症状。这些症状并非同时全部出现，而是有的涉及胃，有的涉及心，表现为时隐时现，因此用“或”来表示。此外，这些状态和症状都与各药物的作用密切相关。

这种“或”的关系，即可能发生的变化与能够治疗的可能性的药物组合，在各种处方中经常可见。例如，葛根汤既可适用于

“太阳与阳明合病必自下利”（同147）。项背强与自下利在症状上看似没有关联，但项背强属于肌肉，肌肉属胃，下利也是胃的症状，葛根的味甘平，甘属胃，因此葛根可以同时作用于项背强与下利。

“少阴病二三日不已，至四五日腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者”（少阴病434）以及

这两条条文。是否可以从这两方的适应证中任意选取症状，然后使用真武汤？这是一个相当复杂的问题，有些情况下可以使用，有些情况下则不行，不能一概而论。例如，在少阴病的状态下，出现发热、小便不利、心下悸、头眩，或发热、咳、小便不利时，可以使用真武汤；但如果出现小便不利、振振欲擗地，则可能是苓桂术甘汤或泽泻汤的适应证。三者可通过脉象或其他症状来区分，真武汤的脉象为沉弱，苓桂术甘汤的脉象为沉紧，泽泻汤则有支饮症状。这是适应证不一定完全合适的例子。

在许多症状中，必须判断出主证和客证。这是为了整理症状和确定适应证的必需。现实中，症状往往非常多，其中甚至包括像三物黄芩汤的“头不痛”这样有意义的阴性症状，如果再加上现代理化学检查结果，症状的数量将变得极为庞大。从中提炼出主证，最重要的线索是主诉。然而，当主诉过多时，需要审查是否可以将它们归纳为一种或两种状态。例如，患者诉说偶尔腹泻、腹痛、足冷，可能是胃寒伴有水饮（分泌过多），可能是人参汤或真武汤的证，主证可以推测为胃寒和水饮。其他症状中，人参汤以寒为主，小便自利的状况较多；真武汤以水饮为主，小便不利的状况较多。

以上这样的症状、症状群，通过治疗经验、处方解说或个人经验来辨别。

由此可见，主证和客证有时会转换位置。

君臣佐使

后世方的加减或部分古方家的加减只是添加，几乎不减少。因为减少药物要困难得多。

葛根汤（君药）葛根（臣药）麻黄、桂枝（佐药）生姜、甘草、芍药、大枣

四逆汤（君药）甘草（臣药）干姜（使药）附子

君臣佐使超出了本稿的主题，因此不作详细说明（参见《汉方研究》——君臣佐使，《汉方的临床》14-5 用药相关的二三原则 君臣佐使）。

例如，四逆加人参汤中，处方中最初的甘草是主药，治疗胃虚和寒盛导致的恶寒或四肢冷，脾虚导致的血虚和亡血。因此，主药是甘草，主证是脾胃虚。

当被问及将许多生药混合在一起，很难回答哪个是君药，但根据药物在处方中的作用意义进行价值判断，从而确定其君臣佐使的地位。然而，这种价值判断不是针对药物种类，而是针对药物的功效，从四逆加人参汤和茯苓四逆汤的例子中可以看出，随着处方的不同，君臣佐使的地位是可以转换的。

多个症状

非常初级的做法是，例如拙著《汉方卡片》第二辑（绝版）中关于头痛的确认要点的各条文，吴茱萸汤的条文中写有呕吐。同书中关于呕吐的确认要点条文写有“呕吐时头痛的”，处方便是吴茱萸汤，确认点中还有贫血、畏寒。无论是查头痛还是呕吐，都可以知道处方是吴茱萸汤。

在使用这些方法时，需要注意的并不是使用这个处方就一定能100%治愈疾病，当然也有治愈的情况，但有时疾病依然不动，有时会转化为其他情况。即"主之"的转归有一定的自由度。因此，有必要追查转归，这在拙著《伤寒论的研究》第三篇《伤寒论的结构》第十二节中作为"服后的转归"进行了说明。

验证

在汉方中，不能说"反正这种病只有这种药可用，谁来做都一样。之后的事就不知道了"。不同的人使用不同的处方的意义实际上也与此有关，如果使用准确，疾病应该可以治愈。   

结束

例如，当肾的阳气衰弱，肾的阴气盛导致腹动、上冲等奔豚症状，这属于阴阳；肝（木）的热影响心（火）导致心烦，影响胃（土）导致虚弱，出现小柴胡汤的症状，则属于五行的变化。证的定义因人而异，似乎难以统一成一种标准。这与西方的一元论不同，似乎与东方的多神论世界观不无关系。（《汉方的临床》第十八卷第四•五合刊号）   

转载于：读《汉方医学大系》（1）论说上 第一章 证候的逻辑。公众号：咸匠斋