烏梅丸病案--[3]

雲海天涯

[5]沈某某，女，35歲

2011年12月10日初診

夜間2-4時盜汗年餘，經前尤甚，經後好轉。秋冬季手腳偏涼，膝涼。近日肩背不適，有時有腰痠。口中有異味。
舌邊尖紅，邊有齒痕，苔厚膩。脈左關弦細澀；右關濡；右脈大於左脈。擬先調陰陽之氣，烏梅丸。
炒烏梅20、淡乾薑10、遼細辛5、熟附片5、炒黃連8、炒黃柏5、全當歸10、臺黨蔘10、川花椒5、川桂枝8
*5


2011年12月21日(電話)

服上方後後半夜已不出汗，手足涼有好轉。近兩日出汗移至早晨，無發熱感。自覺面色黃，眼有血絲。歷來經期前10日即有出汗(預期經期爲1月3日)。小柴胡湯原方。
北柴胡12、炒黃芩9、法半夏10、臺黨蔘10、炙甘草6、生薑片5、大紅棗6枚擘
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2011年12月24日(電話)

服上方一劑後出汗大減，兩劑全止。眼仍有血絲。囑服完後停藥。

2011年12月25日(電話)

電話告知停藥後汗出再現。

2011年12月29日復診

近日仍有出汗。前日經至。有鼻塞、口渴、咳嗽。胃部脹氣。情緒不穩。\par
舌質紅瘦，邊尖紅，苔黃厚膩。脈左寸沈；左關細澀；右關弦澀。先對付感冒(柴胡桂枝湯加味)，再調中焦(丹梔逍遙散+四逆湯)。
一、
北柴胡15、炒黃芩9、法半夏10、臺黨蔘8、生薑片5、大紅棗4枚擘、炙甘草6、川桂枝8、炒白芍10、熟附片3
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二、
粉丹皮10、炒山梔8、北柴胡12、蘇薄荷5後下、全當歸10、炒杭芍10、炒白朮10、抱茯神10、炙甘草6、生薑片5、炒枳實10、小青皮8、醋香附8、蔻仁泥5後下
*5

2012年1月10日(電話)

電話言感冒未愈。仍有肩部痠痛，胸悶、無力，暈沈。腹脹，食慾不振，有時噁心。據言舌苔白。用顧植山老師柴葛解肌湯法。
北柴胡12、粉葛根18、生甘草6、炒黃芩8、川羌活12、香白芷10、炒白芍8、玉桔梗6、生石膏20、生薑片5、大紅棗3擘、製蒼朮8
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2013年3月8日復診

前有盜汗，經治療後好轉；但經前仍有盜汗。近2-3月因事情繁忙盜汗反復，3-4時醒後發現汗出，能入睡；盜汗胸部、大椎較多，背部、髮中亦有，下半身無；白日一般無汗。自覺髮白、脫髮；右側手、臂覺“痠脹”，右側頭部覺“麻”、不適；站立有時覺頭暈。足膝涼，手有時涼；怕冷、怕空調。腰痠、小腹墜痛年餘；全身常有痠痛，肩部較明顯；小腿皮膚乾。西檢：腎積水(雙側)；盆腔積液；頸椎病。感冒後常有全身痠痛、乏力。自述食慾尚可，多食後胃脹；大便日1-2次，成形，有時不爽。脣乾，上脣色黯、下脣色淡。經期原爲3-4天，生育後變爲7-8日，色黯，量不多；經前3-4天胸乳脹。口中有異味；喜熱飲。眼中常有紅絲，乾癢。舌淡紅，邊有齒痕，舌尖稍紅，苔黃白厚膩，後部尤甚。脈帶弦澀；左脈較弱。寒濕困脾，血虛有寒。擬烏梅丸。
炒烏梅20、淡乾薑10、遼細辛6、熟附片6、薑黃連6、鹽黃柏8、炒當歸10、臺黨蔘8、川花椒8、川桂枝12
*5

2013年3月28日(QQ)

自述“未見不適”，晚間睡眠自述“很好”；臉顏色氣色自述“很好”；出汗大減，時間爲後半夜4-5時，胸部、頸部較多；此次來經時出汗減少。眼癢消失。大便日一次，有時不成形。手足膝涼、怕冷、多食後胃脹、腰痠、全身痠痛未見改變。來經已3日。自述“舌苔厚”。擬柴胡桂枝湯加味繼續調和營衛。
北柴胡12、炒黃芩9、法半夏12、臺黨蔘6、炙甘草6、生薑片6、大紅棗8枚擘、川桂枝12、炒杭芍9、炒烏梅12\par
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2013年4月2日(QQ)

自述服藥後“沒有明顯不適”；晨時出汗消失。足、腿、膝部、腰、腹均覺涼；仍有腰痛、全身痠痛；手不涼。有時心中煩躁。口渴喜冷飲；多食仍胃脹；口氣仍重；大便日一次，成形。舌苔白厚……。

[Note]此案患者係公司白領，長期工作壓力甚大，焦慮程度甚高，飲食起居習慣及生活態度俱不甚健康；故肝鬱化火，肝陽虛餒、火鬱、寒傷中陽等證悉備。且性格剛強，說一不二，唯我獨尊，在問診過程中亦不很配合，難以獲得較爲清晰完整的相關信息；故諸證在治療期間常有反復。
此案在治療過程中，抓住上述病機及“夜間2-4時盜汗年餘，經前尤甚、經後好轉”、“3-4時醒後發現汗出，能入睡”等癥狀，遵循顧植山、李士懋兩位先生經驗，兩次應用烏梅丸均獲得良效。在此後的治療過程中，還曾使用過一次烏梅丸，但因復診相隔時間過長，療效無法確定。
此案兩次使用烏梅丸起效後，出汗時間均後推至卯時前後，遵循顧植山先生關於“六經欲解時”的解讀，分別以小柴胡湯和柴胡桂枝湯加味收功。


[6]易某某，男，49歲

2013年5月11日初診

糖尿病7-8年，服用拜糖平日3粒；曾有腫瘤標誌物高；原體重>200斤，近兩年消瘦。2-3年來現中餐、晚餐前2小時頭暈，進餅乾方舒；餐前覺煩躁，自述“思惟不清晰”。
晚間睡眠1-2時、3-4時常醒，較難入睡十餘年。
幼時起至壯年常洗涼水澡；喜食用涼性食物、飲酒。自述自幼時起表皮創傷後難癒合，容易感染；幼時起頭部、面部易生癤子(毛囊炎)。
工作壓力較大；穿衣較多；容易疲倦，睡眠後可恢復。時有腰部痠痛，睡眠不佳時加重；左膝冷痛；面部皮脂較多。感冒稍有鼻塞、咳嗽，有白黏痰，不易咳出，睏倦。晚間前半夜汗較多；飯後出汗較多，胸背部、面部較多。常有胸悶、胸前區有時壓痛，晚間發作較多、曾有瀕死感，常太息，自述“與精神壓力有關”。時有口腔潰瘍；在外面喫飯(牛肉)後脣部常有發紅，上火。噯氣；食慾可；大便日數次，餐後即有便意，成形，不爽；痔瘡；小便常有泡沫。面青黃，斑點較多。
脣色稍黯。舌淡偏紫，邊有齒痕，苔白薄膩，中有裂紋，稍帶滑。脈弦遲帶緊澀。內寒沈重，水液代謝失常，肝氣鬱結，脾胃虛寒，玄府幽閉，先擬麻黃附子細辛湯+桂枝湯+理中湯+五苓散。
生麻黃6、遼細辛9、熟附片9單包、川桂枝15、炒杭芍12、炙甘草6、大紅棗6枚擘、臺黨蔘12、生白朮15、淡乾薑12、雲茯苓15打碎、粉豬苓15、建澤瀉30
*1
Note：用輔汗三法。附片先浸泡2小時。

2013年5月13日(短信)

其妻代述：12日晚服藥後出汗，髮中甚多，衣服汗濕。13日晨起腰痠解除。稍有疲倦感。自覺服藥2-3日後仍出汗較多。

2013年5月19日復診

自覺“中氣足”；發汗後2-3日腰痠大減，現有反復；白日、飯後睏倦消失；左膝已不涼。現覺頭暈，“腦子不十分清晰”，餐前覺昏沈；夜間醒2-3次，1時、3時、4時，醒後能入眠；晚間入睡後1-2時出汗。近期工作壓力大，煩躁；時覺胸悶，有時捶胸後方能緩解；時有嘆息。頸側按壓有痠痛；左膝痛未見變化。口腔潰瘍減，18日仍有口中起泡；口乾。噯氣；大便日1-2次，餐後即有便意消失，不爽；小便量稍減，泡沫仍有。
舌淡偏黯，邊嫩，苔灰黃薄膩，裂紋未見。脈弦遲帶澀；左脈稍細；緊象已減。玄府已開，厥陰經氣不調，肝氣鬱結，擬烏梅丸合逍遙丸。
一、
炒烏梅24、淡乾薑6、遼細辛3、熟附片6單包、薑黃連9、鹽黃柏9、炒當歸6、臺黨蔘9、川花椒3、川桂枝6
*3
二、
逍遙丸一盒

2013年5月25日復診

自述服藥期間正值崗位調整，心情鬱悶。口腔潰瘍，口中泡、身上發癢紅點、噯氣消失。服上方後夜間醒兩次，5時之後難睡；煩躁；頭暈(昏沈)。胸悶、太息較多，捶胸仍有；頸側按壓痠痛未變；口乾，喜飲涼水。大便日1次，偶有2次，不爽感減；飯後有便意偶見；小便量減，泡沫仍有。手足喜伸出被外；睡眠時上半身出汗，2時前較明顯。
舌淡偏黯，邊嫩，苔灰黃薄膩水滑。脈象如前。擬前方改動劑量後再用3付合逍遙丸。
炒烏梅24、淡乾薑12、遼細辛6、熟附片6單包、薑黃連9、鹽黃柏9、炒當歸12、臺黨蔘9、川花椒6、川桂枝12
*3


2013年6月26日復診

服上方後口腔潰瘍、頸側按壓疼痛消失；身上發癢大減，紅疹未見；腰痠減；頭暈稍減；煩躁減；晚間睡眠上半身出汗消失。自減量拜糖平後因飲食不節而自行恢復原量。近半月來因飲酒導致口腔潰瘍復發。自述近期皮膚破損易感染。胸悶、太息、喜捶胸服藥期間曾減，現有反復；頭暈、腰痠有反復。晚間12時左右及2-3時易醒。肩背部、腰部稍有痠痛。口乾，仍喜喝涼水。出汗較多，胸背部、腋下汗多，小腿部無汗。大便日1-2次，時有不成形，不爽，難擦；小便較短，仍有泡沫。
舌淡紅稍黯，邊嫩，苔灰黃薄膩。脈弦澀帶緊；左脈稍細。風寒閉於玄府，上焦有熱，中下焦有寒，肝氣鬱結，擬甘草瀉心湯+四味羌活湯合逍遙丸。
一、
生甘草24、法半夏15、淡乾薑15、薑黃連12、酒黃芩6、洋蔘片6另燉、大紅棗6枚擘、羌獨活各9、西防風9、製蒼朮12
*3
二、
逍遙丸一盒

2013年6月30日(QQ)

其妻代述：服藥後“感覺很好”。

2013年7月6日(QQ)

其妻代述：6月22日開始服藥。藥後精神有增；頭腦清醒許多，“發懵”已消失。晚間睡眠12時、3時各醒一次。稍有腰痠。因工作原因，脾氣較大。口腔潰瘍仍有；食慾稍有下降；大便日一次；小便有泡沫。
舌淡紫，苔薄白膩。擬烏梅丸。
炒烏梅18、淡乾薑9、遼細辛6、熟附片6單包、薑黃連9、鹽黃柏9、炒當歸9、臺黨蔘9、川花椒3、川桂枝9
*3

2013年9月2日復診

自述胸悶、頭暈減；瀕死感未見。
近2月消瘦。8月起膝關節、踝關節痛，自述爲打球引起；腰痠；口腔潰瘍仍有，近兩週未見。\par
2-3年來餐前易發獃。十日前結束渡假後晚間12-1時許、2-3時許醒後難入眠；白日睏倦，入夜後加劇，晚餐後須上牀休息；自述近10日來喫葷較多；口氣較重。近期皮膚易感染；時常嘆氣；痔瘡。食慾佳，自行節食；曖氣；胃脘部較硬；大便日1-2次，成形，不爽；小便有泡沫，較黃……。

[Note]此案患者係基層幹部。長期工作壓力甚重，心理壓抑，精神抑鬱；又因早年的運動員生涯而養成形寒飲冷的壞習慣。肝陽虛餒、肝鬱、火鬱、寒傷中陽諸證俱有。治療期間正遇應激事件頻發，故曾影響藥效，且在停藥後病情多有反復。2013年9月2日復診時因改換診治思路而未用烏梅丸，此後因其家庭發生變故而未繼續復診。
在本案的治療過程中，依上述病機及“晚間入睡後1-2時出汗”及“晚間2-3時易醒”等證，遵循顧植山、李士懋兩位先生的經驗，三次使用烏梅丸。除首次因遭遇應激事件效果稍差外，均取得一定療效。但停藥後2013年9月2日復診時又出現“2-3時許醒後難入睡”的癥狀。
出現烏梅丸方證的雜病多是錯綜複雜的，且往往有肝鬱、火鬱的機制在內，因此治療起來比較棘手，非“一戰可平”也。