方剂学新思维：第八章 方剂运用论（提要）

邢斌

方剂学新思维：第八章 方剂运用论（提要）
邢斌

第八章 方剂运用论
本章要点：
●方剂之运用，牵涉到两个问题，一是运用的范围，二是运用的方法。
●方剂运用的范围，包括原主治与新拓展两个方面。
●药物组成，是方剂的“形”，它是明确而清楚的。根据药物的多重功效，多角度多方面地去认识它，再赋予不同的剂量，或者适当加减，是根据方剂的“势”，“无形以制形，奇也”，其变化“无穷如天地，不竭如江河”。
●古今医家论方剂运用方法时存在偏颇，即一味地强调灵活加减，其根源在于把方剂视作治法的附庸。
●方剂学教材论方剂运用方法时存在偏颇，即虽有原则性与灵活性的概念，但误把组方原则视为用方的原则性，等于把用方的原则性给消解了，因此在事实上造成用方的灵活性的一头独大，其效果等于一味地强调用方的灵活性。
●根据对一位患者与一类人群的特殊性与普遍性的把握，由具有普遍性的原方剂，开出具有特殊性的新处方，这就是方证相关。人们只考虑到患者的普遍性与特殊性，只承认方剂的普遍性与特殊性，却没有考虑到方剂本身所具有的原则性与灵活性问题。如能考虑到后者，则可知“方证不全相关”。
●强调方剂运用的原则性与灵活性，其目的是为了临床诊疗的有效和安全。
●方剂运用的原则性与灵活性，具体落实在方剂的四要素上。

邢斌

第八章 方剂运用论

      鉴于目前临床大多数中医师用方剂来治病，所以如何运用方剂是一门值得研究的学问。可惜的是，一般的方剂学教材没有专门立一章明确地来谈这一问题，有的方剂学专著虽有这方面内容但意有未惬，一些名老中医谈治学行医体会的文章对此也往往语焉不详。而在这些不成体系的论述中，固然有点到“原则性”与“灵活性”统一这一要害的，但往往只是灵光一闪，一种总的倾向是强调灵活变通地运用方剂，而对方剂运用的原则性几乎没有涉及。或者是错误地把“原则性”与创制方剂联系起来，认为是创制方剂的原则，而把“灵活性”与运用方剂联系起来，颇有些不伦不类的味道。实际上，“原则性”与“灵活性”的统一，谈的是方剂怎么用的问题，而方剂的运用，牵涉到两个问题，另一个问题是：方剂在什么情况下用。
      
      比如，张珍玉老中医曾说：“初次运用（方剂）往往是以成方按图索骥，去套病人的症状。临床时间长了，也就能灵活化裁，运用自如了。”[1]这段自述其实语意不甚连贯，一开始“按图索骥”说的是在什么情况下用方，后来“灵活化裁，运用自如”说的是怎么来用方。为此添上一些话意思可能更清楚一些：一开始以成方按图索骥，去套病人的症状，用方时往往原方照搬。临床时间长了，就能拓展成方的用途，用方时能对原方灵活化裁，运用自如了。总之，张老的自述表达了用方的两方面问题，而这两方面问题都是本章要讨论内容。下面先谈方剂在什么情况下用的问题。

一、方剂运用的范围

      方剂运用的范围，包括原主治与新拓展两个方面，分述如下。

（一）方剂用于原主治

      一首方剂最初的创制，它所针对的主治范围可能是比较单一的，或对症，或对证（即病机），或对病，也可能是兼而有之的，我们在临床上捕捉到方剂的原主治即可运用。当然，相反的情况也有，说是包治百病，用途甚广，实际上反而限制了它的应用，后人无从下手，没有生命力。

（二）方剂主治新拓展

      方剂的原主治可能是有限的，但可以拓展运用。如何拓展，方法有二：一是把握原主治的病机，扩大主治范围。这里的方剂原主治肯定不仅指向某种病机，而且还具体针对了某症或某病。如果只是针对了某种病机，该方主治的症或病是无限制的，也就无所谓扩大主治范围了。这一拓展主治的方法，很多书籍、很多文章都已谈到，一般人们也都应该知道，没有必要多谈。我想着重谈第二种方法，就是把握组成方剂的药物的功效，根据药物的多方面功效而扩大主治范围。

      谈这个问题之前，不妨先谈一谈《孙子》中的“形”与“势”。几年前读《孙子》，读到《形》、《势》、《虚实》等篇，马上感觉到“形”与“势”的思想可以用来理解对方剂认识和运用的多样性和多重可能性。因此对《孙子》大感兴趣，开始收集与此有关的论著。2006年北京大学李零教授出版了《兵以诈立——我读<孙子>》，其中有很多篇幅在讨论“形”与“势”，而且说得很透彻，使我得益不少。

      有趣的是，我想以“形”与“势”来分析方剂中的一些问题，而李先生则是以方剂来打比方说明“形”与“势”。他说，《孙子》中《形》、《势》、《虚实》三篇是讲“兵力的配方”，“‘兵力的配方’有两种，一种类似成药，药是配好了的，放在药店里，可以直接抓，古人叫‘形’；一种类似处方，要由有经验的大夫，根据病情深浅，阴阳表里虚实，给病人下方，斟酌用量，增减其味，古人叫‘势’”。[2]那么古人所谓“形”与“势”到底是怎么一回事呢？

      《孙子》对“形”与“势”并没有给出一个十分明确的定义，而是采用取譬设喻的方式来说明问题。李零先生认为汉代荀悦对“形”与“势”的理解是符合《孙子》原意的，因此多次引用荀氏之言“形者，言其大体得失之数也；势者，言其临时之宜也，进退之机也”，并解释道：“形是己所素备、易见易知的格局，势是因敌而设、藏于形后，制约敌我双方，表面上看不见的格局。”[3]《孙子•计》篇曰：“势者，因利而制权也。”这里，“‘因利制权’的‘利’就是‘形’，‘权’就是‘势’。形和势的区别是什么？很清楚，形是势的基础，势是形的发挥”。[4]
在军事上，“形势的具体展开，主要体现在如何把军队从本国带进敌国，从敌国的边境带到敌国的腹地，通过分散集结的运动变化，造成会战地点上的我强敌弱、我众敌寡、我实敌虚。”[5]说得再明白些，“形”就是兵力，是明摆着的，谁强谁弱清清楚楚，但“通过分散集结，包抄迂回，造成预定会战地点上我众敌寡，已实彼虚，以众击寡，避实击虚，好像用石头砸鸡蛋。面上，可能我不如敌；点上，一定数倍于敌。”[6]这就是“势”。

      “势”如此重要，那该如何造“势”呢？前面已经说过，“势”是因敌而设的。因此，《孙子•虚实》篇说：“兵形象水，水之行避高而趋下，兵之形避实而击虚；水因地而制行，兵因敌而制胜。故兵无常势，水无常形。能因敌变化而取胜者，谓之神。”

      讲到造“势”，还要讲“奇正”与“虚实”。“奇正”与“虚实”并无本质的区别，都是讲调配兵力之众寡与分合。这里只讲“奇正”。“正”就是兵来将挡，谈的是自保；“奇”是出奇制胜，讲的是取胜之道。故《孙子•势》篇曰：“凡战者，以正合，以奇胜。故善出奇者，无穷如天地，不竭如江河。终而复始，日月是也；死而复生，四时是也。声不过五，五声之变，不可胜听也；色不过五，五色之变，不可胜观也；味不过五，五味之变，不可胜尝也；战势不过奇正，奇正之变，不可胜穷之也。奇正相生，如循环之无端，孰能穷之哉？”

      银雀山汉简有一篇《奇正》，其哲理性李零先生推许为仅次于《孙子》。它对“奇正”的解释是：“形以应形，正也；无形以制形，奇也。”李先生说：“‘形以应形’，是用看得见的形对付看得见的形，这种形是现成的形。‘无形以制形’，是本来没有这个形，为了对付敌人才把它特意制造出来。前者是‘正’，后者是‘奇’。”[7]

      综上所述，可知“形”是什么？“形”就是你是什么，你有多少兵力。“势”是什么？“势”就是兵力的调配、布局。“形”是清楚的、静态的。“势”是隐藏的，动态的。“形”是基础，“势”是发挥，两者是不可分的。“形”是客观存在，“势”是因敌而设。因敌而设，就有多重可能性和无穷的变化。而“正”是对敌的常规战，“奇”则是出奇制胜之道。“奇正”皆属于“势”的范畴，因此同样是变化无穷的。那么，这在对方剂的认识和运用上怎么讲？
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