医海拾贝二十二：证同效异案例一则

黎小裕

                                    医海拾贝二十二：证同效异案例一则
    兄妹两人，11月2日其母亲代述食用某垃圾快餐后呕吐上吐下泻，呕吐清水，腹泻一天三次大便色黄臭，乏力，口渴，恶寒无汗，无口苦，发烧未超过38度，舌脉不详。
    辩证：阳明表证夹杂气上冲
    方剂：葛根汤加半夏汤加党参芦根
    方药：葛根30g生麻黄6g桂枝10g白芍10g炙甘草6g红枣5枚生姜3片姜半夏15g党参15g芦根20g
    用法：先煎一剂，两个人一起当茶喝，如果到晚上十点还是有烧，接着煲第二剂给他们喝。
    第二日患者打电话来，姐姐昨晚用药后烧退，其证消，晨起稍有头痛，已经上学去了，未在用药。但是弟弟昨晚用前药后反而发烧到38.3度，加用美林后稍微出了一点汗，烧依旧未退，现晨起乏力更甚，低烧38度，其证如前。让其母亲发其儿子面色和舌相的照片来，面色尚可，无青暗，舌红苔白底浮黄腻。
    断为：阳明表证夹杂水饮化热
    方剂：大青龙汤加薏苡仁
    方药：生麻黄12g桂枝6g炙甘草6g杏仁6g生石膏30g薏苡仁20g生姜3片红枣20枚
    用法：水煎温服，3碗水煲成2碗水，先给一碗喝下去之后盖被子发一下汗，微微出汗就可以了，不要大汗淋漓，出了汗烧退了，剩下的药就不要喝了，如果是两个小时后还是没有汗，再喝剩下的一碗。
上午用药，中午烧退，下午发烧有反复发烧到37.5，让其服完剩下的药。第二天患者目前发来微信说饮完昨天的药后，昨晚未见发烧，今早精神可，已经上学去了，详细问其用药后的反应，患者母亲说用了大青龙汤加薏苡仁方头顶出汗不多，身上只有一点，饮药后半小时烧退，下午37.5喝完退烧后没有反复。但晚上睡觉有点鼻塞，昨天腹泻三次，胃纳不佳，稍食则饱。要求继续用方调理脾胃，改用消食化积，健脾止泻，佐于辛凉通窍的时方调理，今日回访已经痊愈。
按：方证对应，如果不看舌脉，一样的症状一样的处方，但是不一样的效果，其实这里考虑还是因为体质差异的缘故，故而方同效异。而体质往往就藏在舌脉中，有什么样体质的患者就会有什么样的舌脉，这个案例也更加说明了方证对应，不是方子和症状对应，而是需要综合整体辨别症候方能方证对应。
    或许有同仁问二诊为何用大青龙汤，因为此前患者数次因油炸饮食后咽痛，发热恶寒，无汗乏力，笔者用大青龙汤退烧，这次因为症状不一，首诊未用大青龙汤。二诊时乏力甚，恶寒无汗，面色尚可，无青暗，舌红苔白底浮黄腻。忆及伤寒论第39条：“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”身不疼但重，乍有轻时有时其实是表现为乏力，浑身没劲，但是却没有身痛的情况。无少阴证一个是脉不微弱，一个是面色不青暗。患者脉虽然不可凭，但此前有用大青龙汤退烧之案例，故而放胆用之，且嘱咐患者母亲红枣开了20枚，一定要放足量，放20个红枣进去一起煲，这样发汗才有源头，红枣多放亦如输液，补充能量，维持体液平衡。传统认识一般是认为大青龙汤适用于体格强健的中青年，肌肉发达。但是此患者其实体格并不强健，此前此患者发育比一般男孩子慢，患有哮喘病史，每次一感冒则高烧，气急带喘，必须输液方能控制，后来我用荆防杏苏散合定喘汤控制其发作后患者母亲信赖，要求帮其小孩治疗哮喘，用香砂六君丸合金水宝胶囊连用三个月后，哮喘已除，现感冒未再喘。

信秋雨

学习了，

CJJFCJ

两个孩子的体质肯定不同

87381467

为什么不用五苓散

aladhhjfsl

好案。
红枣多放亦如输液？红枣是人脾胃消化吸收上来的，脾胃乃后天之本，输液只是强行干扰人体血液，怎能同日而语？

阳明表证夹杂水饮化热    方剂：大青龙汤加薏苡仁
请教怎么判断的阳明表证？

黄煌

小裕的方越用越精了！

五角星虹

葛根汤的泄泻应该不是那么臭秽的吧？需要考虑合上葛根芩连汤或者三泻心汤吗？另外，小柴胡汤可以考虑吗？虽然患者没有口苦，但是有呕而发热，有时候跟诊见到老师也有如此使用，是否能考虑？希望师兄能够解答下，
还有，二诊的大青龙汤与葛根汤应该如何鉴别了？这点我往往分不清，上次一例我用葛根汤加连翘桔梗，后来有老师指点使用大青龙汤更好，但仍然想不明白

黎小裕

87381467:为什么不用五苓散
 (2014-11-07 15:16) 

因为没有小便不利和汗出

黎小裕

aladhhjfsl:好案。
红枣多放亦如输液？红枣是人脾胃消化吸收上来的，脾胃乃后天之本，输液只是强行干扰人体血液，怎能同日而语？

阳明表证夹杂水饮化热    方剂：大青龙汤加薏苡仁
请教 .. (2014-11-07 19:50) 

惭愧，阳明表证是直觉，还说不出道理来。

黎小裕

黄煌:小裕的方越用越精了！ (2014-11-08 00:26) 

谢谢黄老师夸奖。

黎小裕

五角星虹:葛根汤的泄泻应该不是那么臭秽的吧？需要考虑合上葛根芩连汤或者三泻心汤吗？另外，小柴胡汤可以考虑吗？虽然患者没有口苦，但是有呕而发热，有时候跟诊见到老师也有如此使用，是否能考 .. (2014-11-08 12:28) 

你好，葛根芩连汤或者三泻心汤治疗外感方面暂时还没有经验，不熟悉，所以没有选用。小柴胡汤的方势是横的，葛根汤的方势是直的，而且此男孩之前油炸饮食后出现后咽痛，发热恶寒，无汗乏力时选用过小柴胡汤无效，所以小柴胡汤的运用指针一定是要有胸胁苦满或寒热往来，小柴胡汤的但见一证便是，指的是这两个指针之一，其他的不严谨。
大青龙汤和葛根汤都是可以有外寒内热，但是大青龙汤有水饮，葛根汤没有，所以关键还是舌。葛根汤舌质多暗淡者暗红，苔白不腻，但是大青龙汤的苔一般都是有腻。