高热

wqpzm

男，69岁，受凉发热，于社区吊氧氟沙星、炎琥宁六天无效3月26日入院。入院诉每天中午l 一2点发冷发热、无汗，必须服退热药才汗出热退，之后怕冷，发抖。傍晚6-7点又发冷发热。无咳嗽，无痰，无烟痛，无囗渴。纳呆，大便干。舌暗苔白，脉数有力。
处方：生麻黄6g ,黑顺片9g ,细辛6g ,炙草10g ,人参10g ,干姜10g 二剂，日一剂，水煎服。（3月26日-3月27日服）
第二天3月27日未发热。
3月27日上午开28日中药二剂（28日休息不上班）：柴胡24g黄芩15g炙草15g人参10g干姜10g大枣12枚桂枝10g炒白芍15g赤芍30g黑顺片9g二剂，日一剂，水煎服。（3月28日-3月29日服）
3月29日晨查房（3月28日休息）：患者诉28日晨起就发冷发热，仍无汗，值班大夫给安痛定热不退，又给地塞米松5mg热退。现面红，发冷发热T38.5度，给地塞米松2.5mg，热不退，下午2时又给安痛定1支，汗出热退。晩10时又发热。舌暗红脉数有力。

请处方：

德元亨

第一次少阴表证就见效了。第二次给的方是少阳太阳少阴合并证而未见效，症状又如初。还可以考据用第一次的少阴表证方剂的。
第二次之所以不见效，原因在赤白芍的使用上。你用30克赤芍是为了大便干燥，用的有些过早了。

rst39583

小柴胡麻黄汤？

wqpzm

从28日开始至今（30日）是从上午就发热，且面红无汗。

wqpzm

我以为两次方都用错了！一开始就应该用桂枝加附子汤，必定他已经多次用过发汗药，汗出且多，汗后发冷甚至颤抖！

润土

真武汤合桂甘龙牡汤加肉桂。

动起来

此患者怎么看都没有少阴证，但不知楼主为何用四逆汤参其间？
服退热药后才汗出热退，之后怕冷，发抖，此怕冷发抖不是阴证，而是服发汗药发汗太过，邪去不尽，表仍在也！表证仍在，就会有一分恶寒即怕冷，发抖是气上冲之象，也是示意表证仍在也！就好比刚得太阳病，先是恶寒，跟着热就上来了，故此患者汗后怕冷发抖，不久又发冷发热也！
  再脉数有力，恐为紧而数。
  治在太阳。如太阳之邪郁久也会化热，要留心。

shiye51

可用香苏散合小柴胡汤治之，剂量不宜大。

rst39583

或可大温中饮

wqpzm

动起来:此患者怎么看都没有少阴证，但不知楼主为何用四逆汤参其间？
服退热药后才汗出热退，之后怕冷，发抖，此怕冷发抖不是阴证，而是服发汗药发汗太过，邪去不尽，表仍在也！表证仍在，就会有 .. (2014-03-30 17:30) 

您高见，用何方？

之间

太阳病，得之八九日，似疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。。。。。。其人面色反有热色者，表未解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

各位老师，不知道这个可以有不？我是初学，错了不怕骂嘿嘿

四月茵陈

大青龙表里两解，解后再随证温阳益气滋阴，生脉饮参附汤合方。

愉快的老头

还是先查病因比如有无结核，伤寒，疟疾，淋巴瘤，肺炎等。

wqpzm

今再来:还得小发汗。
23条：面色反有热色者，未欲解也。
发热恶寒，如疟状，一日二三度发，宜桂枝麻黄各半汤 (2014-03-30 21:07) 

这三天早上就开始发冷发热，仍面红无汗

wqpzm

病人觉得汗出不来很难受，汗一发出来就舒服

林三

傅青主盗得仲景半方小柴胡：柴胡黄芩半夏甘草荆芥，临床屡试不爽。先生试试便知

邱yong

大便干，恐发汗伤津。直接用柴胡桂枝汤调通三焦。不要用附子，脉象不支持。

动起来

wqpzm:您高见，用何方？ (2014-03-30 20:30) 

麻黄汤合桂枝汤加半夏，，半夏很利于苔白而大便干者。

之间

面色缘缘正赤者，阳气伏郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处。。。。。当复发汗则俞

焦俊杰

可怜的病人，治疗杂乱，激素退热是没有用的，过后体温还会上来。病史叙述不详，一开始，如是高热，怕冷，无汗，鼻塞，咽疼，基本是大青龙或加附子汤证。目前患者，已经多次发汗，证已多变，出现面红，要看情况，若伴足冷，精神差，可用四逆汤加肉桂法。

wqpzm

之间:面色缘缘正赤者，阳气伏郁不得越，当汗不汗，其人烦躁，不知痛处。。。。。当复发汗则俞 (2014-03-30 22:31) 

何方?..............

wqpzm

动起来:麻黄汤合桂枝汤加半夏，，半夏很利于苔白而大便干者。 (2014-03-30 22:30) 

桂林汤如何？不过无汗……

之间

刚才都说了，桂枝麻黄各半汤，我还在想，桂枝汤或许也可以，因为脉浮数，可以继续桂枝汤

动起来

10楼之间兄与12楼今再来兄所说赞成，但我取两汤合用，是用麻黄汤去解表之速，用桂枝汤调其营，汗出不伤正之意也！

wqpzm

三天前是中午1-2点、晚上6-7点发冷发热无汗，还有寒战

wqpzm

是的，病人一直用退烧药及入院后的安痛定、地塞米松

动起来

wqpzm:桂林汤如何？不过无汗…… (2014-03-30 22:40) 

仲景虽言汗出过多，表证仍在者，用桂枝汤，但脉浮紧无汗或汗出不畅者，仍可用麻黄汤，因汗液过失故合桂枝汤。。

wqpzm

动起来:仲景虽言汗出过多，表证仍在者，用桂枝汤，但脉浮紧无汗或汗出不畅者，仍可用麻黄汤，因汗液过失故合桂枝汤。。 (2014-03-30 22:59) 

桂麻各半汤你认为如何？

wqpzm

一开始是阴证？近三天又成阳证了？还是一开始是阳证，现在还是阳证？

蝴蝶飞

建议停用西药，退热汤或大柴胡汤频服

动起来

一直是阳证，各半汤力量小。病之急，治之也要急。

动起来

从整体观之，病之势还未向少阳进展，如热还继续，怕会向阳明进展，因大便一直干也！

wqpzm

可是服第一个方子患者汗出，次日一天未发热！

wqpzm

动起来:一直是阳证，各半汤力量小。病之急，治之也要急。 (2014-03-30 23:19) 

各半汤力量小，用何方合适？

动起来

wqpzm:可是服第一个方子患者汗出，次日一天未发热！ (2014-03-30 23:28) 

次日一天未发热，是因表之闭得一时之开，此时病情应有变化，但不知你为何去解表之麻黄不用，而用柴胡桂枝汤加附子？

动起来

wqpzm:各半汤力量小，用何方合适？ (2014-03-30 23:43) 

刚才说的麻黄汤合桂枝汤加半夏。麻黄汤合桂枝汤虽与麻桂各半汤的药是一样，但量不同呀

雲海天涯

這個要再瞭解一些信息：
[1]自26日入院治療以來是不是一直再用退燒藥和激素？
[2]大便是否通暢？質地如何？小便情況如何？食慾如何？精神狀態如何？有無頭痛、頭暈、項強、肩背部痠痛、口苦、口乾、咽乾、目眩之類的癥狀？
[3]入院後有無忌口(忌葷腥生冷之類)，特別是28日；28日有無新着涼。
[4]26日便乾、午後發熱提示熱已有初結陽明之象，是否應該考慮通便？臨牀上若出現大便不通時，體溫是有可能反復的。30日的面紅、脈數有力也提示陽明有熱結。本屬內有鬱熱，這幾日用的溫熱的藥較多，鬱熱不除，出現寒熱、面紅、舌黯紅等像是可以理解的(如有煩躁、咽乾等癥就更可理解了)。特別是汗出熱退後又復發熱，內有鬱熱可能性還是很大的。
[5]體質如何？舌象的細節如何？苔厚膩不厚膩？舌苔有無達原飲、平胃散一類挾濕邪的方證的特徵？

如綜合判斷爲內有鬱熱，又不具備達原飲、平胃散一類方證的特徵，不管有沒有外寒(這個挺重要的，關係到是不是加解表藥)，建議考慮先用大柴胡湯爲底方雙解少陽陽明，然後再視情況而定。

ahb5921

我觉得根据楼主的描述可考虑以下二方：
1 桂枝麻黄各半汤，如果脉不浮，就要谨慎些.
2大柴胡汤原方，考虑热结在里，往来寒热。
但我觉得桂枝麻黄各半汤把握大些。第一次方内有麻黄就不发烧了。

tccitizen

温疟的白虎桂枝汤

wqpzm

处方：生麻黄6g ,黑顺片9g ,细辛6g ,炙草10g ,人参10g ,干姜10g 二剂，日一剂，水煎服。（3月26日-3月27日服）

3月27日上午开28日中药二剂（28日休息不上班）：柴胡24g黄芩15g炙草15g人参10g干姜10g大枣12枚桂枝10g炒白芍15g赤芍30g黑顺片9g二剂，日一剂，水煎服。（3月28日-3月29日服）

处方三：生麻黄6g ,黑顺片9g ,细辛6g ,炙草10g ,人参10g ,干姜10g ，金银花90g。二剂，日一剂，水煎服。（3月29日晚-3月31日早）

31日早，患者仍然高热39.6度，口苦，恶心，心下按痛，大便成形不干，诉高热时迷糊。家属诉摸着足凉。但摸手是温的，腹灼热。舌暗红苔薄黄，脉浮滑数。
处方：小柴胡汤合小陷胸汤。
柴胡125g 黄芩45g  人参45g。炙甘草45g。生半夏65g。生姜45g  大枣12枚  瓜蒌50g  黄连15g。一剂水煎服。

huangdr5460

你为什么不试一下大青龙汤加黄芩呢，-------舌暗红苔薄黄，脉浮滑数------既要解表又要清热

huangdr5460

很多医生还在想麻黄桂枝各半，不明白

动起来

病变化如此之速，今早已转少阳，以小柴胡加小陷胸汤治之，现在不知患者热退了没？

动起来

huangdr5460:很多医生还在想麻黄桂枝各半，不明白 (2014-03-31 14:53) 

用麻桂各半汤是根据昨晚的证而用，今早病已转少阳，病变方也要变，医者要抓其变。

动起来

30日，脉数有力，如脉真是数而有力，那我昨晚的判断已错，但不知楼主见数而有力之脉仍用四逆参其间。

wqpzm

今日（3月31日）血象：wbc9.8*.   N92%.    PLT25*(入院时PLT59).
今下午还发热T38度多！

动起来

楼主辛苦了！

仁者爱医

支持大青龙汤！

史凌志

邱yong:大便干，恐发汗伤津。直接用柴胡桂枝汤调通三焦。不要用附子，脉象不支持。 (2014-03-30 22:10) 

我感觉也是  柴胡桂枝汤

wqpzm

31日早，患者仍然高热39.6度，口苦，恶心，心下按痛，大便成形不干，诉高热时迷糊。家属诉摸着足凉。但摸手是温的，腹灼热。舌暗红苔薄黄，脉浮滑数。
处方：小柴胡汤合小陷胸汤。
柴胡125g 黄芩45g  人参45g。炙甘草45g。生半夏65g。生姜45g  大枣12枚  瓜蒌50g  黄连15g。一剂水煎服。
下午T38.2,给安痛定1支，后大汗出，体温不升，31日晚，T36度多。