表证的四种单证

李国栋

学习《伤寒论》“六病”脉证并治，需要了解“六病证”的病位所在和寒热虚实状态，才能根据病位的深浅和病性的寒热虚实，采用与之相适应的治疗方法。我们就从“三部六病”学说的认识开始。
“三部六病”学说，是刘绍武先生毕生研习《伤寒论》，在长期大量的临床实践中创立起来的。“三部六病”学说是对《伤寒论》的基本框架和辨治法则的发现、运用和传承。《伤寒论》对人体的疾病作了三部的区分和六病的概括，对疾病的深浅划分了三部，即表部、里部、半表半里（中）部，对疾病的诊疗规范了三阴病和三阳病的系列方证。表部为胸腔、腹腔以外的皮肤、肌肉、骨骼，包括头部与四肢及肺等部位。里部为消化道，包括胃、小肠、大肠等部位。中（半表半里）部为胸腔、腹腔、盆腔，包括心、肝、脾、胆、肾、胰、子宫等部位。表部的热证、实证为表阳病，即太阳病证；表部的寒证、虚证为表阴病，即厥阴病证；里部的热证、实证为里阳病，即阳明病证；里部的寒证、虚证为里阴病，即太阴病证。中（半表半里）部的热证、实证为中（半表半里）阳病，即少阳病证；中（半表半里）部的寒证、虚证为中阴病，即少阴病证。刘绍武先生以“三部六病”学说作指导，创制了治疗表热证的方剂葛根麻黄汤（麻杏甘石加葛根），后经“十余年应用千余例，无一不见其功”（《三部六病》），显示了葛根麻黄汤治疗表热病证的非凡功效。
邪气侵犯人体表部，就会出现表部的证候。“三部六病”学说认为，表部证候，除去合证、兼证，可分为表阳病和表阴病两种证候。表阳病包括表热和表实两种单证，表阴病包括表寒和表虚两种单证。表阳、表阴四种单证中所共有的表现是恶寒，所以“有一分恶寒，便有一分表证”之说，是需要注意的。虽然恶寒不一定就是表证，但是表证通常都有恶寒的表现。下面将表证的四种单证作一个简述。

一、表热证
表热证的临床表现是：发热、头痛、恶风寒、自汗出、手足热，口微渴或不渴、或咳喘，脉浮数。
表热证的病理状态是肺气受热，邪热在表，其脉浮数。经曰：“脉浮者，病在表”，“病人脉数，数为热”。浮为表，数为热，故脉浮数者为表热。表热证为什么是肺气受热呢？因为热邪具有上炎的特性，而肺为娇脏，位置最高，外感六淫之邪无论是从皮毛还是从口鼻而入，最易犯肺，尤其是表热证，必为犯肺。如《温热论》曰：“温邪上受，首先犯肺。”
表热证病人多为素体肺气偏热，故感受外邪则容易出现表热证。
表热证的治法是宣泄肺热，解肌发汗。
治疗表热证的代表方为麻杏甘石加葛根汤（刘绍武先生创立）：麻黄12g杏仁8g炙甘草6g石膏24g葛根36g(注：方中药物的用量为临床安全有效的常用剂量，以下方剂所标注的药物用量皆为临床常用量)。表热证为什么用辛温药物麻黄呢？因为解表热需要开泄腠理，而开泄腠理必须是温性药物。温性药物之药性升浮，主腠理开泄；而凉性药物之药性沉降，主腠理闭合。如果一味应用寒凉药物，则会使腠理闭合，从而影响解表的效果，甚至迫使表热入内。
经方麻杏甘石汤也可用于表热证。葛根芩连汤去黄芩黄连，也可用于表热证。桂枝加葛根汤证也属于表热证。表热证若口不渴者，可与桂枝汤。
太阳中风桂枝汤证之发热恶寒，其实属于表热证。表热证是邪气郁滞在皮肤，血液聚集在骨髓，故病理表现是“寒在皮肤，热在骨髓”。这是因为营气弱者则皮肤脉络中的血液少，相对为皮肤空虚，骨髓充实，则邪气乘虚停在皮肤，阻碍皮肤中的血液运行，故寒在皮肤。这个邪气就是水气。这是人体表部受凉以后由于温差的原因，表部受凉的皮肤中的血气由结晶状的体液变化成非结晶状的体液，也就是由津液变为水气。如果人体表部的水气不能被代谢出体外，则会阻碍表部的血液运行，表部皮肤就不能得到血液的温煦，人体就会恶寒。同时血气的运行受到水气的阻碍，就会郁而发热。这就是太阳中风桂枝汤证的发病机理。桂枝汤证是寒在皮肤，所以桂枝汤证在增衣覆被后其恶寒的感觉就能得到缓解，并且转为恶热，欲揭开衣被，但是揭开衣被又立马恶寒，病人只得用手撑起衣被，使身体和衣被保持一定的距离。这就是“身大寒，反不欲近衣”的表现。

二、表实证
表实证的临床表现是：发热，恶风寒，头痛，身痛，无汗，不渴，手足热，脉浮紧。
表实证的病理状态是营卫俱强，其脉浮紧，浮为卫气强，紧为营气强，卫强主开，营强主合，两强争持不下，故无汗出。
表实证病人素体平和，故感受外邪则容易出现表实证。
表实证的治法是损营泻卫，发汗解表。
治疗表实证的代表方为麻黄汤：麻黄9g桂枝6g杏仁9g炙甘草3g。表实证用麻黄桂枝辛温解表，与表热证用辛温解表药的道理一样，温性为阳，阳性升浮，故能开泄腠理，以解表实。
经方用于表实证者还有麻黄加术汤、甘草麻黄汤等。
太阳伤寒麻黄汤证之发热恶寒，是邪气郁滞在骨髓，血液聚集在皮肤，故表现为“热在皮肤，寒在骨髓”。麻黄汤证营气强，则皮肤脉络中的血液多，骨髓脉络中的血液少，邪气乘虚停在骨髓，阻碍骨髓脉络的血液运行，故表现为“寒在骨髓，热在皮肤”。寒在骨髓，是水气在骨髓，故麻黄汤证病人会感到冷得浑身骨头疼（寒在骨髓），增衣覆被也不能缓解恶寒。

三、表寒证
表寒证的临床表现是：无热，恶风寒，或头痛，有汗或无汗，不渴，手足温，脉不浮寸强尺弱。
表寒证的病理状态是营弱卫强，故脉尺弱寸强；脉不浮，故无热。卫气（寸脉）强，故表邪不能入里。有汗者为营气弱，无汗者为邪气强。无论有汗无汗，都可与桂枝汤，但是不可发汗。发汗就是温覆令遍身微汗出。
表寒证病人多为素体肺气偏寒，故感受外邪则容易出现表寒证。太阳中风（表阳病）桂枝汤证脉浮发热，厥阴中风（表阴病）桂枝汤证脉不浮无热，这是两者的主要区别。有的书上说桂枝汤证与麻黄汤证的区别主要是怕风和怕冷，这个说法并不妥当。因为临床可以见到，桂枝汤证有比麻黄汤证更怕冷的。桂枝汤证有一个典型表现是身热汗出时，不能揭开衣被，揭开衣被就恶寒。如太阳中风“啬啬恶寒”。太阳伤寒之麻黄汤证揭开衣被没有“啬啬恶寒”那么强烈的表现。
表寒证的治法是补营解表，不可发汗。
治疗表寒证的代表方为桂枝汤：桂枝9g芍药9g炙甘草6g生姜9g大枣4枚。
经方用于表寒证者还有生姜桂枝茯苓甘草汤。

四、表虚证
表虚证的临床表现是：微恶寒、无汗、手足冷，不渴，脉细（甚者脉细欲绝）。
表虚证的病理状态是营虚卫强。营血虚则皮肤脉络血少，故微恶寒。血虚难以运行到肢体末端，故手足冷、脉细。
表虚证病人素体营血较虚，故感受外邪则表现为表虚证。
表虚证的治法是补血解表，不可发汗。
治疗表虚证的代表方为当归四逆汤：当归10g桂枝10g白芍10g细辛6g炙甘草6g通草6g大枣4枚。
经方用于表虚证者还有桂枝新加汤。表虚证不可发汗。故当归四逆汤、桂枝新加汤的服法都不温覆令汗出。

ssyuer

谢谢

李国栋

大道至简
三部六病学说，以“实、热”为阳，“虚、寒”为阴，是概括阴阳之道。
至于有说是：“所谓阳证，可有或热、或实、或亦热亦实，或不热不实，或热而虚者。所谓阴证可有或寒、或虚、或亦虚亦寒、或不寒不虚、或寒而实者。”这不过是“阴阳者……不可胜数”罢了。无论实热或虚热，都属阳邪；无论实寒或虚寒，都属阴邪。至于不热不实而属阳者，则为阳气；不寒不实而属阴者，则为阴气。
例如：大陷胸汤证心中懊憹，为实烦发热；栀子豉汤证心中懊憹，为虚烦发热。此二者皆为阳邪。
麻黄汤证之恶寒，为实寒；芍药甘草附子汤证之恶寒，为虚寒。此二者皆为阴邪。
白头翁汤证为少阳实热，黄芩汤证为少阳虚热。此二者皆为阳邪。
干姜附子汤证为少阴实寒，四逆汤证为少阴虚寒。此二者皆为阴邪。

谁说发热恶寒不能用石膏？大青龙汤方证发热恶寒不就是用石膏了吗？

葛根麻黄汤用于表热证，效果要好于桑菊饮及银翘散。有发问：“《伤寒论》太阳病用麻黄汤、桂枝汤有误吗？”此问莫名其妙。难道桑菊饮和银翘散证，能用麻黄汤、桂枝汤吗？

小魚仙子

1. 太陽中風桂枝湯證之發熱惡寒 :  表熱證，「寒在皮膚，熱在骨髓」。
在增衣覆被之後覺得惡寒緩解。然後，又覺得轉為惡熱，欲揭開衣被。
但是，在揭開衣被之後，又立即覺得惡寒了⋯⋯
仙子常患此證。治法：解肌發汗。用「桂枝湯」或「桂枝加葛根湯」。{:1_3:}


2. 仙子評語：
描寫生動，細膩精彩。
意趣無限，仙子喝釆！

小魚仙子

1. 表熱證：有汗，發熱惡風寒。「寒在皮膚，熱在骨髓」。

2. 表實證：無汗，發熱惡風寒。「寒在骨髓，熱在皮膚」。
太陽傷寒麻黃湯證之病人，會感覺到  “ 冷得渾身骨頭疼！” {:1_14:}
在增衣覆被之後，也不能緩解惡寒⋯⋯
治法：發汗解表。麻黃湯是代表方。{:1_7:}

小魚仙子

3. 表寒證： 無熱，惡風寒，有汗或無汗。
無論有汗無汗，皆可用桂枝湯。不可覆被發汗。
仙子有時也患此證，「不可覆被發汗」。{:1_6:}

小魚仙子

4. 表虛證： 微惡寒，無汗，「手足冷」。
治法： 補血解表，「不可發汗」。
可用「當歸四逆湯」或「桂枝新加湯」。{:1_1:}

小魚仙子

三部六病學說：
「有實 or 有熱」為陽證。
「有虛 or 有寒」為陰證。

李国栋

有人说，“发热恶寒绝不能用石膏。”但是，对于大青龙汤方证发热恶寒用石膏，却闭口不提“发热恶寒绝不能用石膏”了，又在用量上做文章了。有专家测算，汉代麻黄一两约为现代15克，大青龙汤用麻黄六两为90克；桂枝加桂汤，用桂枝五两为75克；桂枝甘草汤，用桂枝四两为60克。葛根药性要比麻黄桂枝缓和多了，却对葛根麻黄汤用葛根60克，大放厥词。真不知是为了什么？可知葛根黄芩黄连汤用葛根半斤为120克。
http://www.doc88.com/p-2435589106638.html

李国栋

心宁2019 ：“麻黄还要用90克，葛根还要用到120克？”
不服了吧？那你批呀，捍卫《伤寒论》呀！
先说“发热恶寒绝对不能用石膏”，又说“大青龙汤用石膏是因为发热恶寒”。自己把自己搅着了，还搅。