邓铁涛四君子四逆散治乙肝案

卢某，男，20岁。

初诊：1979年12月13日。

病史：患者于1979年5月初突发恶寒发热，高热达39℃，并见头痛全身不适，当地卫生院按“流感”治疗，3日后热退，唯觉易疲劳，胃纳不佳，失眠多梦，右胁部时觉隐痛。直至9月13日查体，发现肝大胁下1.5厘米，即到广州某医院检查：肝功能谷丙转氨酶217U，其余项目正常，HBsAg阳性，超声波示较密微小波。诊为“乙型肝炎”。至今已7个月。

诊查：诊时除上述症状加重外，并见烦躁，右胁肋闷痛持续而明显，舌淡嫩，有齿印，苔厚浊，脉弦稍数，两寸稍弱。

辨证：胁痛（乙型肝炎），证属脾虚肝郁。

治法：健脾舒肝。

处方：①太子参18克，云苓15克，白术12克，川萆"10克，麦芽30克，大枣4枚，甘草5克，黄皮树叶12克（注）。

②柴胡10克，枳壳6克，白芍15克，太子参24克，云苓15克，白术15克，黄皮树寄生30克，甘草5克。

嘱两方药交替服用，每方药连服3天后即转用另方药。

治疗过程中曾根据病情需要，适当选加淮山药以健脾，郁金以舒肝，玄参、石斛、沙参、花粉、旱莲草、楮实子以养护肝阴。连续服药至1980年7月3日，上述症状基本消失，精神、胃纳均佳，再到该医院复查，肝功正常，HBsAg（±），超声波示肝区稀疏微波，未见明显炎症波型。至此病已基本痊愈，唯肝区时有不适，难入睡易醒等肝炎后综合征症状，乃嘱服健脾之剂以善其后。

注：黄皮为南方一种水果，学名clausena Lausium（Lour）skeels，叶有解毒舒肝作用。

〔按语〕慢性肝炎反复难愈，怎样寻找更有效的根治途径和方药，是目前急待解决的课题。

从临床上来看，慢性肝炎患者，大都表现为倦怠乏力，食欲不振，身肢困重，恶心呕吐，腹胀便溏等一系列脾虚不运之证，以及胁痛不适，头目眩晕等肝郁症状。因此，本病病位不单在肝，更重要的是在脾。

本病的病因病机：若患者湿热邪气外袭内蕴于脾胃与肝胆，则发为急性肝炎；若患者脾气本虚，或邪郁日久伤脾气，或肝郁日久横逆乘脾，或于治疗急性肝炎的过程中寒凉清利太过伤及中阳，均可导致脾气虚亏，而转变为慢性肝炎。此时矛盾的主要方面已由邪实（湿与热）转化为脾虚（正虚），故此慢性肝炎之本乃为脾虚。

在疾病发展过程中，由于脾虚不运，可致湿浊内生，湿郁日久则可化热；或气血运行失畅，而致瘀血内留；或气血生化之源不足，阳损及阴，而致肝阴不足；或脾虚及肾，而致脾肾两虚。临床上则可出现各种相应的兼挟证候。但脾气虚这一基本证候，作为共性症状，始终存在于绝大多数慢性肝炎患者身上。

根据上述认识以及五行学说中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 的理论，笔者认为脾病固当治脾，肝病亦当先“实脾”。本病病位在肝脾两脏，而主要是在脾，脾虚是本病的主要矛盾，故应以健脾补气、扶土抑木为治疗慢性肝炎总则。

临证余常选用自拟慢肝六味饮治疗，基本方：党参15克，云苓15克，白术12克，甘草5克，川萆"10克，黄皮树叶15克。

本方取四君子汤补气健脾阳；黄皮树叶疏肝解毒，行气化浊；川萆"去除困郁脾土之湿浊。本方治疗单纯脾气虚型的慢性肝炎颇有疗效。

若患者同时有其他兼夹证候出现，则可根据辨证适当采取兼治法，以上方加减治疗，脾虚较甚并见气短声低、精神不振者，加黄芪15～25克以补气，兼湿浊上泛并见脘闷、恶心呕吐、舌苔厚浊脉缓滑者，加法夏10克、砂仁6克以和胃降浊；若湿浊中阻、身肢困重、腹胀便溏明显者，加苡仁15克、白蔻仁6克以通阳除湿；兼肝气郁结、胁痛较明显、易急躁、头晕、头痛、脉兼弦者，加郁金10克、白芍15克以舒肝解郁，或可合四逆散同用；兼肝阴不足并见头目眩晕、失眠多梦、舌边尖红、苔少、脉弦细弱稍数者，加桑椹子15克、旱莲草12克、菟丝子12克，以太子参易党参，去川萆"，以养肝阴；兼肾阴虚并见面白唇红、头晕、睡眠不佳、口干咽燥、腰膝酸痛、舌质红嫩、苔薄白或苔少、脉细数而弱者，加首乌30克、山萸肉12克、熟地20克、桑寄生30克、旱莲草12克，以太子参易党参，淮山药易白术；兼血瘀阻络并见面色黧黑或唇色紫黯、胁痛明显、胁下症块（肝大，质较硬易扪及）、舌质紫黯或有瘀点、脉弦缓或涩者，加丹参15克、茜根9克、#虫（又称土鳖虫）10克，以活血祛瘀；兼湿郁化热并见有口苦、小便黄浊或轻度黄染或低热、舌嫩红、苔黄白厚浊、脉数者，加金钱草25克、田基黄（或鸡骨草）25克、土茵陈25克，以太子参易党参，以清利湿热。

上述治法，总的原则不离健脾。组方的核心是四君子汤加川萆"、黄皮树叶。这是笔者通过长期临证研究摸索到的经验。随证加减则按辨证论治原则处理。