读书月谈会第5期：《中医临证处方入门》

荂雅

众坛友同道，新的一期月谈会来啦~~！
    在介绍本期主题之前，笔者想和大家聊聊。
    近来一直在思考反省，关于为何要开辟这个栏目？如何做才能达成最初的期望？六月份没有发主题帖，一方面笔者处在理论课程结束和临床实习开始的节点上，选择二级学科方向和研究生导师时，因为医改和新政策的关系遇到很多问题，同时还要顾及期末考试，各种中西医内外妇儿课程，平时不努力，期末抱佛脚，悲剧了！！！-_-#
    另外一方面呢，有时觉得挺难的，最初开始这个每月主题讨论帖，是希望有一个契机，可以把论坛里的同道前辈聚到一块儿，交流学习心得和临床经验。
    可是问题来了！单就书本讨论，很容易陷入理论的无谓争执，这与经方的朴实相背离，尤其对于初学者来说是不可取的。于是最开始多以临床疾病为主题。
    然而问题又来了！这次问题出在我自己身上。大半年以来，每每逛论坛浏览帖子，都是进来学习的，隔着电脑屏幕感受各位同道临证中的奕奕神采，接受各位前辈的经方思想熏陶，而作为晚辈小生的我，可以说也是主题讨论主持者的我，在发出主题帖以后，虽然会有坛友跟帖，虽然互相间会有交流，但知识面尚狭窄，临床经验更是缺乏的我也无法对此作出相同层次的回应，极大地影响了讨论的顺利进行。刚开始会自我安慰：只要浏览帖子的网友可以从中学到东西，就算只是一星半点，那这个帖子就有意义。
    可真的是这样么？
    我期望有一些改变，比如上期的药证，这是笔者一直想要自己动手做的工作。前天，@孙胜利前辈 在微信群里说，仲景书越读越有味儿，仲景方越用越有验，但是读仲景书应该自己动手做一些工作：1、总结方证（附：类似方的方证鉴别）2、学习仲景辨证方法（附：类证鉴别）3、总结药征（附：类药鉴别）。这样学习分析下来，再参考别人对方药的认识，再看看医案，看别人临证怎么用。虽然一路的工作下来需要大量精力，但阅读现成的结论，远不如自己做的深刻。别人总结了得到的并不只是他们写出来的那么少，更多的体会是无法写出来的。整理的过程就是学习的过程，自己经历了，才是真正自己的。前人的经验固然宝贵，但只是看前人的结论，得之甚少。
    唔，扯远了，不过说得好！！（再次反省，最近也没有在做药证的整理！不可以懈怠！！！）
    总之，我希望做出一些真正经过思考的东西，我的思考，书中作者的思考，医案医师的思考，抑或是集体的思考，哪怕只是很小很小的一点灵感迸发，但这一点灵感也许就可以激起思想的涟漪，或是抛砖引玉，点燃众同道的头脑风暴。如此，大概才与读书、才与月谈会的初衷相符罢。
    同时，也希望做的东西是目前的我可以胜任的。这两个月，利用课余的零碎时间，终于把娄绍昆先生的《中医人生》读完了，伴着娄老朴素但直入人心的笔触，一幅幅生动画卷在我们眼前展开，借用书中的一句话就是“在这之中蕴含着一种博大的气势，涌动着雄健的力量”，关于那个特殊年代，关于对知识的无限渴求，关于人与人说不清道不尽的深厚情感，当然独占鳌头的是关于经方的学习思辨临证，我知道论坛中很多人都已读过此书，不再详述。笔者在阅读时，认真的做了笔记，主要是其中有临床价值的知识点，以及学习方证的方法思考，还有书中提到的医家医书，特整理出电子版一份，附于此，供大家参考 娄绍昆先生《中医人生》书摘.doc (67 KB, 下载次数: 290)

2015-7-4 18:30 上传

点击文件名下载附件

。笔者还很喜欢书中关于方证的哲学思考、不同文化背景对于医学体系的影响等等。尚未读过的坛友，尤其是经方初学者爱好者强烈推荐！
    提到这本书，是因为这期的主题于此有关。在回目二十六“东瀛汉方重千金”中，张丰先生谈到学习方证辨证需从日本汉方医学入手，可以预先选择几本汉方著作作为基本教材，之后再读《伤寒论》就水到渠成了。推荐了四本由浅入深的书籍：
    1、奥田谦藏《伤寒论阶梯》
    2、龙野一雄《中医临证处方入门》
    3、大冢敬节 矢数道明 清水藤一郎《中医诊疗要览》
    4、大冢敬节《临床应用伤寒论解说》
    另外辅助读物有大冢敬节《汉方诊疗三十年》、汤本求真《皇汉医学》、吉益东洞《药征》《类聚方》等。
    深以为是，其实笔者最先接触到的汉方书籍便是《临证处方入门》《诊疗要览》，但一直只当参考书用，需要时才会翻看，因为此次阅读《中医人生》感触颇深，收获也很大，现决定从《中医临证处方入门》开始，系统学习方证医学。私以为若对《伤寒论》不了解，建议先看《伤寒论阶梯》。此书从病机症状的角度将六经病中的方药有序排列，可以从中体会到疾病的发展规律，方证状态的历时变迁。唔，对背诵条文也有帮助。


    说到这，本期的读书月谈会主题已经明了。
    知识面狭窄？那就找时间一本一本细细的读，临床经验匮乏？那就找机会多用多体悟！既然选择了中医，那就是一辈子的事！
    接下来，笔者会利用实习之余的精力时间认真研读《中医临证处方入门》，然后将书中的精彩论述和自己的体会思考及时更新，期间也会发一些相关的医案。当然，笔者水平有限，与其说带着大家阅读，还不如说是烦请大家陪着笔者一起学习！欢迎有兴趣的朋友参与其中！
    PS：关于月谈会本身，今后其形式内容可能也有变化，笔者会一点一点把新的想法加进去，也不会固定每月更新主题，譬如这一期，会直到读完此书，再开始下一章。不便之处，还请众坛友见谅或者提出宝贵意见！嗯，我们的口号是“不求多，但求精！”谢谢！

2011cdc

我也是看了娄绍昆的《中医人生》，才发现汉方医学，非常值得我们学习！借鉴！

huangxiang

1、奥田谦藏《伤寒论阶梯》
    2、龙野一雄《中医临证处方入门》
    3、大冢敬节 矢数道明 清水藤一郎《中医诊疗要览》
    4、大冢敬节《临床应用伤寒论解说》
    5. 大冢敬节《汉方诊疗三十年》
    6. 汤本求真《皇汉医学》
    7. 吉益东洞《药征》《类聚方》
这些书，都超级棒！一本也不能少！

huangxiang

非常感谢楼主的分享！

gugu

说的很好，日本汉方医学在规范化方面做的不错。

荂雅

第一章 对中医学的正确认识
1、中医并不以病名为对象，而是以具体的患病个体为对象，以按照病人的体质、症状等不同，所用的处方亦各有异，正是因为按照各种当时情况，分别选用最适当的处方，才有它的良效。
2、现代医学注意到一般的普遍的现象，而中医学却进而注意到个别的特殊现象，这是中医学的长处，也是它的缺点。
3、现代医学开始注意到每种药物的局限性，注意到不同个体对药物的敏感性不同，事实上，现代医学正逐渐向中医学的方向发展，这是值得重视的。
4、症状是属于机能的现象，所以中医学亦可以说是机能病理学，是机能的治疗。
5、我们说“对症治疗”，事实上，中医学的对症，是以症状为基本，进一步考虑引起症状的原因，所以可以说，中医疗法是原因疗法和对症疗法的统一。
6、现代医学以“决定病名”为诊断，而中医学则以决定“证”为诊断。所谓“证”，相当于病名，是以症状为基本且与治疗直接结合，此即为中医学的特点。
7、关于古方与后世方的对比
                         古方                后世方
      命名        根据药物命名为多       表示效用者多如补中益气汤
                  药品种数少               药物种数多
      内容        种类一定                 不定，多
                  下剂多                   温补剂多
      理论         偏重于临证            多根据阴阳五行、脏腑经络
      适应证       正确 范围狭窄         一般 开放性质
8、关于中药和民间药的区别
9、处方的运用很广泛，初学的时候，可以先列举病名，以其症状为中心，根据伴随着症状的各种条件研究各样的治疗，然后则发过来以处方为中心，考究一个处方可用于哪些情况的治疗。如：
                  人参汤            肾盂肾炎
       肺结核     小柴胡汤 ———— 肺结核       小柴胡汤
                  真武汤            疟疾
                  其他              其他
10、真正的中药方对急性病亦是有效的。
11、中药方没有用来作为应酬的药或者观察经过的对于疾病无效的药，而一定是用有反应的药，用有效则愈，误则恶化的药。相应的，使用西药，即使适应症正确，也能发生副作用，而中药，只要使用无误，就没有副作用。当然，即使“误治”，只要发现救治及时，便可放心。《伤寒论》一书特别在这一点上是考虑得很周到的。

荂雅

第二章 中药方的用法
12、事实上，大部分人只是记忆着某种处方用于某种情况而已，也就是根据经验用方而未深入联系理论。我们知道，经验之外有理论，但无论是“伤寒”，还是“阴阳五行”“脏腑经络”，真正根据理论用方的人很少。当然，初学者在熟习了经验用方后，再步入理解为宜，本书即根据这种精神 ：
    希望在熟习了中药治疗的一定程度后，进而必须研究理论，这样用方才能有飞跃的进步，才能随心应手，才能收到妙手回春的功效。
13、关于学习使用中药方的不同阶段论述：
以葛根汤为例：
第一步：能知葛根汤有效于伤风及其他急性热病如流行性感冒、麻疹、风疹、肠伤寒、腮腺炎、扁桃体炎等初期，化脓症、破伤风的初期。（在日本，葛根汤作为家庭常备用药，这与国内大不相同。）
第二步：可以知道它限于脉浮紧数，项部紧张这些适应症。
第三步：考察《伤寒论》，“太阳病，“项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”，一方面可体会到项背部紧张是一个条件，无汗时如此，有汗则当用桂枝加葛根汤。另一方面，体会到必须查对原文，此时，须知道“太阳病”是什么，“几几”是什么，继而知道“恶风”“恶寒”的区别，“自汗”“发汗”的区别，接着了解到脉的浮、弦，少腹弦急，腹动等，如此增加诊察方面的知识，再从诊察的实践中丰富自己的经验。
第四步：其后的研究需要参考“类聚方广义”中解释原文处方的适应症的字句及其应用。不仅是处方，经典的全部解释，以及诊查法和症候也必须研究。
第五步：阅读有关处方运用的参考书，例如浅田宗伯的《勿误药室方函口诀》：
       …………须知古方有各种妙用。
       譬如积年肩背酸痛，其痛时时刺入心下者，用此方一汗如忘；
       再加独活、地黄治产后之柔中风；
       再加苍术、附子治肩臂酸痛；
       加川芎、大黄治疗脑漏及眼耳痛；
       加荆芥、大黄治疳疮梅毒，其功效不能尽指。
第六步：阅读前辈的治疗例，即病案，中医学杂志亦很有帮助。


第三章 必要的药
最常用的的药：
桂枝 麻黄 葛根 柴胡 黄芩 甘草 大枣 人参 干姜 芍药 川芎 地黄 当归 桃仁 半夏 茯苓 牡丹皮 生姜
常用的药：
黄芪 黄连 黄柏 枳实 陈皮 橘皮 杏仁 香附 厚朴 升麻 石膏 附子 大黄 泽泻 麦门冬 防风 龙胆 连翘
不常用的药：
阿胶 茵陈 艾叶 冬瓜子 滑石 牡蛎 栝蒌实 瓜蒌根 桔梗 荆芥 红花 牛膝 五味子 细辛 山药 吴茱萸 山萸肉 酸枣仁 知母 竹叶 猪苓 薄荷 白芷 防己 芒硝 木通 薏苡仁 贝母等等

自问：这些临床常用常见药你都认识么？了解大致功效么？

荂雅

第四章 基本术语
虚实：说明肌肉的紧张性，可结合脉与症状予以判定
      所谓实，指全身的紧张与局部的紧张
      虚，则指弛缓性，无力性
寒热：以病人的自觉为主
表里：表，指躯壳，即皮肤、肌肉、四肢、头部、背部等
      里，指内脏，特别是腹部内脏
气血水辨证：
      气：指机能、神经、精神等，所谓气的虚实，即减退、亢进之意
      血：指各种出血、充血、瘀血、贫血等循环障碍的症状
      水：体液及分泌的障碍、水分的停滞、过剩、不足等情况      
“证”：相当于现代医学的病名，是表示各种症状互相间的关联性，并且把所有症状统一起来的一个综合的病象。
——在论述虚实时，书中提到症状有虚实，疾病也有虚实。私以为：症状也好，疾病也好，其虚实都源于人体自身状态的虚实。体质辨证的重要性由此可见。
——本章试着把中医术语转化为人人可懂的实际的症状、体征，并扩大了词语本身的意义。

荂雅

第四章 诊察要领
    望诊——问诊——舌诊——脉诊——腹诊

第五章 望诊
14、望诊不仅是观察颜面，而且对于患者的全身状态，苦痛的模样，体表面的着色、斑点、隆起、凹陷、水肿等等都应该仔细观察。
——望诊，更多是医者的一种直觉思维。这要求医者拥有敏锐的观察力，特别是把握整体与全局的能力。泽泻久进曾说：“具有敏锐的感觉是成为高明医生的重要条件。而嘲笑感觉的认识，就是在嘲笑人类。”从另外一方面理解这句话，也提醒我们要重视患者的主诉，尤其是患者自己对于病症的形容。就像肾着汤证的“腹重如带五千钱”。
15、本章虽分析望诊，但不从病机入手，而是直接方证对应，简洁明了。
16、龙野一雄氏注释柳谷素灵《简明不问诊查法》举例：
*小儿明堂有蓝色络脉者多为肌肉薄弱之小儿，可知兼痫。
——考虑柴胡剂和芍药剂，虚证显著者四逆散
*红色现于口唇及左右眼下而为橘红色者，怔忡惊悸夜卧不安。
——概可用黄连阿胶汤，泻心汤，虚证者考虑栀子豉汤
*唇干燥如蚯蚓色者为大虚寒
——用四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤、四逆加人参汤
*唇有干感者为瘀血、血热
——用温经汤、八味丸、桃核承气汤、桂枝茯苓丸、抵当汤、抵当丸
17、舌诊，我们要看什么？
①　可知虚实、寒热、循环障碍（血证）、水分代谢障碍（水证）等状态
②　可见药物和处方所指示的特有的变化
③　帮助判定预后

荂雅

第七章 脉诊
    龙野君对于脉诊的看法客观务实，一方面他说在中国有些特别优秀的中医生根据脉就能了解病状和决定处方，这种方法在日本已经失传，但另一方面也对脉诊的可信任程度，特别是脉象的理论解释提出了质疑。
    事实上，如果未能充分地全部了解中医学的诊查法和熟悉病理疗法，而来判定寸尺，左右的脉是有困难的，因此，在最初的阶段，     通过脉诊：判定表里、寒热、气血水等的状态；在一定程度上判定风寒热湿痛宿食等的原因；判断是否适合处方的证或是否与处方的证矛盾；判断预后。

第八章 腹诊
    首先，腹诊不是为了察知胃有什么病理解剖学的变化，而是以药剂或处方为中心，察其特别的所见。中医腹诊是以判断腹部的紧张度（虚实），查知气血水状况为特征。较之现代医学重点诊查腹腔内的变化，中医更注重腹壁的紧张性。
——建议配合《中医诊疗要览》腹诊章节学习。
    《诊疗》摘录：
1、关于心下痞硬，单独出现，多为泻心剂，伴见胸胁苦满者，多为柴胡剂。皮下脂肪多者，其腹壁表面软而无抵抗，觉其抵抗在深部，亦属于此；而初诊常见因腹壁紧张好像心下痞硬者，触其腹直肌必坚硬如板，此类并非心下痞硬，须鉴别；另外腹部膨满有抵抗至于脐部，并非心下痞硬。
2、胸胁苦满，实为似是而非之胸胁苦满，与真性肝脾肿大不同
3、关于里急，指腹壁皮下拘挛牵扯感，包括腹直肌拘挛。或无腹直肌拘挛，但见腹膜炎等腹有膨满感；或腹部软弱无力，不能触及腹直肌，唯见肠管蠕动亢进，所谓“皮起，出见有头足，上下痛不可触近”者，皆属里急。此多属虚寒证，即使便秘，也不可泻下，当以大小建中汤等缓和拘挛里急。
4、小腹急结，此为桃核承气汤之腹证。见于左侧髂窝，触之如索状，对于一过性的擦压有急迫性疼痛。若用手指在左髂窝向深部压迫时方见压痛，便不是小腹急结。
5、小腹满、小腹硬满，此当辨别水证&血证。可从小便辨别。另外，若他觉不能证明下腹膨满，只自觉不适，此属瘀血。
6、腹满，分虚实，《金匮要略》云：腹满，按之痛者为实，不痛为虚。然痛者有虚实，不痛亦有虚实，不可仅凭此判断。虚者如桂枝加芍药汤证、小建中汤证、四逆汤证等，实证者予大黄配剂、茵陈蒿汤等泻之。
——汉方中的腹诊内容非常实用，众网友可以自行查阅了解。相关书籍还有《腹证奇览》稻叶克著
——其实，有些腹证在临床上并不容易鉴别，不光是相类似的腹证之间，也发生在常人和患者之间。比如小陷胸汤之“心下压痛”，也会在普通人身上或胃不适时出现，此时便须结合患者的症状、舌脉等综合分析。
——较之《临证处方》，《诊疗要览》更成体系，很有条理。可配合一起研读。

荂雅

http://vdisk.weibo.com/search/?type=public&keyword=腹证奇览
http://vdisk.weibo.com/search/?type=public&keyword=中医诊疗要览
http://vdisk.weibo.com/search/?type=public&keyword=中医临证处方入门

荂雅

PS：补充黄煌老师的腿诊
1、腿部皮肤的润燥
>>>>皮肤干燥甚者脱屑，重者肌肤甲错，除反映血瘀外，往往提示虚证。瘀者桂枝茯苓丸、四味健步汤等，虚者温经汤、炙甘草汤等
2、皮肤颜色
>>>>肤色白皙除见于桂枝体质，尚可见于伏热体质
3、浅静脉的隐显
>>>>浅静脉显见为用桂枝的指证，但桂枝体质者常仅见显现而不凸起，凸起即静脉曲张，为瘀血
4、腿部毛发的浓密与否
5、腿部肌肉的丰萎
6、腿足部肿胀？浮肿？
>>>>单侧肿胀提示瘀血，双侧浮肿提示水证。
7、足部症状
>>>>年轻人的足廯多见于湿热体质，常用栀子柏皮汤、荆芥连翘汤
>>>>冻疮则提示当归四逆汤证、附子剂等
8、下肢的感觉（重视患者的自我感觉）
>>>>左右半边肢体体温差异常者，多为柴胡体或桂枝体或两者兼具
>>>>下肢冷而上体热，多为桂枝证，临床上不乏有下半身供血不足的桂枝茯苓丸加牛膝证

——但我们应当明白，任何一种诊查手段都是为处方用药给予方向性的提示，互相之间并不是孤立的，要始终坚持四诊合参！

荂雅

治疗上的注意事项：
1、逐机：随症变方
  2、持重：在病症无明显改变时持续服用药方不变——这是很难判断的！
     实际诊病时，或可根据患者精神上的轻松为持重之指证。
     另外《诊疗要览》中提到：有时也可见到长期服用攻剂或寒剂之中，证尚未去，而用一两天反对的补剂或温热剂，这样倒可以使药效骤发。如里实者，投大黄剂不见效，却投附子以温之而得快泻，似乎前服大黄，因附子的辅助而一剂见效。
    对此试问，前投大黄是否对症？是否原本即为寒实证？若一开始便使用大黄配合附子剂结果又当如何？
  3、瞑眩现象
  4、证有真伪，不可不辨！
  5、诊断的治疗：当病症复杂或一再误治已成坏病者，往往不易辨别病证，此时可按印象诊断投以方药，视其有何变化，然后再判定病症。
  >>“治而无功之病，亦难确诊，可用平胃散试其部位，凡经种种药治之后者，与以平胃散，总得舒爽也。”此法临床值得借鉴！
  6、凡不能判断虚实者，先按虚论治，以观其变。
  7、有时，病重或体力衰弱者，须用从治法。寒者寒之，热者热之。
  8、关于不治之证的思考。
     对于某些疾病，不予治疗，反可减少痛苦而延长寿命。此缘于尽力维护机体勉强保持的平衡状态不被打破。当然，在患者自觉痛苦不适时，可从方证对应的角度，观其脉症，随证治之。
   ——至于大冢敬节先生在书中提到的“也存在因解除苦痛而促其命者的情况，临床医师不得不谨慎”，不甚理解，不知各位前辈同道有没有这样的案例？

荂雅

[s:228] 接下来，要进入临床疾病和具体方药的学习了，想想还真是有些小激动呢~~~当然前面的诊病基础要时时复习，时时思考，时时与临床结合。

chenliang

1、奥田谦藏《伤寒论阶梯》
    2、龙野一雄《中医临证处方入门》
    3、大冢敬节 矢数道明 清水藤一郎《中医诊疗要览》
    4、大冢敬节《临床应用伤寒论解说》
    5. 大冢敬节《汉方诊疗三十年》
    6. 汤本求真《皇汉医学》
    7. 吉益东洞《药征》《类聚方》
这些书，都超级棒！一本也不能少！

朱二贵

有些书都有电子版的。有兴趣的可以联系我。